心外科瓣膜置换术后规范使用华法林知晓度调查表姓名性别年龄住院号手术时间手术名称1患者文化程度Ο高中以上О初中О初中以下2华法林的相关知识(1)华法林的作用О完全了解О部分了解О了解的不多甚少(2)华法林的并发症Ο完全了解Ο部分了解Ο了解的不多甚少(3)监测PT值的时间平时Ο遵医嘱监测Ο随意延长监测时间Ο很少甚至不检测剂量变更或合用其他药物时Ο遵医嘱监测Ο随意延长监测时间Ο很少甚至不检测(4)PT、INR的理想数值Ο知道Ο说不准Ο不知道(5)对待监测数值的结果Ο每次问诊医师Ο感觉不正常时才问Ο自己调不问医师(6)出血倾向部位Ο完全知道Ο部分知道Ο不知道出血的表现Ο完全知道Ο部分知道Ο不知道(7)栓塞部位Ο完全知道Ο部分知道Ο不知道栓塞的表现Ο完全知道Ο部分知道Ο不知道3口服华法林的依从性(1)遵医嘱情况Ο完全遵医嘱Ο有时遵医嘱Ο甚少遵医嘱(2)规律服药情况Ο从未漏服Ο偶尔漏服Ο经常漏服4社会支持系统(1)家庭Ο很关注Ο有时关注Ο很少或从不关注(2)医院Ο经常随访Ο偶尔随访Ο很少或从未随访5影响华法林作用效果的药物和食物种类提高华法林作用的药物Ο5种以上Ο3-5种Ο3种以下降低华法林作用的药物Ο5种以上Ο3-5种Ο3种以下提高华法林作用的食物Ο5种以上Ο3-5种Ο3种以下降低华法林作用的食物Ο5种以上Ο3-5种Ο3种以下6孕龄妇女月经量情况Ο正常量Ο稍多或稍少Ο完全不正常说明:本调查表按5,3,1评分,满分100分(非孕龄妇女第6项默认5分),根据的分情况分为4档,76-100分为高知晓度、51-75分为中高知晓度、26-50分为中知晓度,0-25分为低知晓度以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеис
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