公共场所卫生许可证变更申请表[适用于单位名称、法定代表人(或负责人)、路名或门牌号变更]德江县卫生和计生局制单位名称法定代表人负责人地址卫生许可证编号德卫公证字〔〕第号许可证发证时间年月日许可证有效期限年月日止联系人联系电话邮编申请变更内容(请在相应的□内打“√”)□单位名称□法定代表人或负责人□路名或门牌号申请变更内容变更前:申请变更内容变更后:申请变更理由:申请人(签章)年月日所附资料:1、卫生许可证原件;□2、法定代表人或负责人身份证明和资格证明,委托代理人的资格证明;□3、单位名称变更需提供:有关部门核准的证明材料(如变更前后的工商营业执照);□4、法定代表人或负责人需提供:上级主管部门出具的任职证明或有关部门核准的证明材料(如变更前后的工商营业执照);□5、路名或门牌号变更需提供:有关部门出具的路名或门牌号变更证明。□本申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人(签章)年月日(以下由卫生监管部门填写)变更许可事项内容单位名称:法定代表人:负责人:业主:地名:收到变更登记表日期:年月日受理人员:经办监督员意见:卫生监督人员:年月日卫生监督机构意见:(公章)年月日行政审批意见:(公章)年月日换证日期:年月日证号:字〔〕第号有效期限:年月日至年月日领证人签收:年月日审批表
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