女性婚前医学检查表（明细）.doc

近期一寸免冠正面女性婚前医学检查表填写日期:年月日姓名:出生日期: 年月日身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业: 文化程度:民族户口所在地属省市区(县)街道(乡)资料个人收集整理,勿做商业用途现住址:邮编:□□□□□□资料个人收集整理,勿做商业用途工作单位:联系电话: 对方姓名: 以—下—由—医—生—填—写编号: 对方编号: 检查日期:年月日血缘关系:无表堂其他既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性资料个人收集整理,勿做商业用途病癫痫甲亢先天疾患手术史:无有其他:现病史:无有月经史:初潮年龄岁经期、周期:/量:多中少痛经:无轻中重末次月经:年月日资料个人收集整理,勿做商业用途既往婚育史:无有(丧偶,离异)足月次早产次流产次子、女人资料个人收集整理,勿做商业用途与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)受检者签名医师签名体格检查血压:/mmHg特殊体态:无有资料个人收集整理,勿做商业用途精神状态:正常异常特殊面容:无有智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常五官:正常异常甲状腺:正常异常心:心率次/分心律杂音:无有肺:正常异常肝:未及可及四肢脊柱:正常异常其他:检查医师签名:第二性征:阴毛:正常稀少无乳房:正常异常生殖器:肛查(常规):外阴:分泌物:子宫:附件:阴道检查(必要时):外阴:阴道: 宫颈: 子宫: 附件: 其它同意阴道检查:本人签字: 检查医师签名: 检验报告粘贴处实验室及特殊检查检查结果:未见异常:异常情况:疾病诊断:医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿受检双方签名:/婚前卫生咨询:咨询指导结果:①接受指导意见②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担受检双方签名:/转诊医院:转诊日期:年月日个人收集整理勿做商业用途预约复诊日期:年月日出具《婚前医学检查证明》日期:年月日主检医师签名:男性婚前医学检查表填写日期:年月日姓名:出生日期: 年月日身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业: 文化程度:民族户口所在地属省市区(县)街道(乡)个人收集整理勿做商业用途现住址:邮编:□□□□□□个人收集整理勿做商业用途工作单位:联系电话: 对方姓名: 以—下—由—医—生—填—写编号: 对方编号: 检查日期:年月日血缘关系:无表堂其他既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性个人收集整理勿做商业用途病癫痫甲亢先失疾患手术史:无有其他:现病史:无有既往婚育史:无有(丧偶、离异)子女人与遗传有关的家族史:无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病个人收集整理勿做商业用途糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)受检者签名医师签名体格检查血压:/mmHg特殊体态:无有个人收集整理勿做商业用途精神状态:正常异常特殊面容:无有智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常五官:正常异常甲状腺:正常异常个人收集整理勿做商业用途心:心率次/分心律杂音:无有肺:正常异常肝:未及可及四肢脊柱:正常异常其他:检查医师签名:第二性征:喉结:有无生殖器:引颈:正常异常包皮:正常过长包茎个