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慢性收缩性心力衰竭治疗指南
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会
一、心力衰竭患者的临床评定
(一)临床评估
1、心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为:①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤ 40%。②有基础心脏病的病史、症状及体征。③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。
(1)根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。
(2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查:①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度,测量LVEF,左室舒张末期容量(LVEDV)和收缩末期容量(LVESV)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全,LVEF≤40%为左室收缩功能不全。LVEF还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(LVESVI =LVESV/体表面积)达45ml/m2的冠心病患者,其死亡率增加3倍。⑤为评价治疗效果提供客观指标。
在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时,通过M型超声心动图左室短径的测量,用立方法计算左室容量及LVEF显然有很大的局限性,尤其当存在节段性室壁运动异常时,M型心脏超声测量会产生误差,故推荐采用 2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF。2DE与造影或尸检比较,测量左室容量和LVEF相关较好,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者,获得满意的 2DE图像较为困难,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能的测定还是以2DE最为普遍。
(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像:核素心室造影可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。
(4) X线胸像:提供心脏增大,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。
(5) 心电图:提供既往心肌梗死,左室肥厚,广泛心肌损害及心律失常信息。
(6) 冠状动脉造影:有心绞痛或既往有心肌梗死,需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。
(7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:①刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)。②)核素心肌灌注显像( 201Tl和99Tcm-MIBI SPECT)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(FDG)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(PET)。
小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认,其诊断存活心肌的敏感性为 80%~ 85% ,特异性为 85%。由于方法简便、安全、价格低廉,可作为评估存活心肌的首选方法。201Tl再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99Tcm-MIBI心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为 9 0% ,特异性 70%。PET灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法,但价格昂贵,技术复杂,目前尚不能成为常规检查手段。
(8)心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
2、心功能不全的程度判断
(1)NYHA心功能分级:Ⅰ级:日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级:在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
(2)6min步行试验:在特定的情况下,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响,但此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用。6mim步行距离不但能评定患者的运动耐力,而且可预测患者预后。SOLVD(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验亚组分析显示,6min步行距离短的与距离长的患者比较,在 8个月的随诊期间,死亡率前者为 % ,后者为 2 .9 9 % (P =0 .01) ;心力衰竭的住院率,前者为 22 .16% ,后者为1 .9 9 % (P <0 .0001) ,提示 6min步行距离短的患者预后差。
3、液体潴留及其严重程度