胸痛的鉴别诊断和诊断流程.ppt

胸痛的鉴别诊断与诊治流程
福建医科大学附属协和医院
心内科
彭亚飞
11/14/2017
1
病因
多见至少有30种疾病
胸痛或胸部不适占急诊20%-30%。
急诊: >50% 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF)
门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患
其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
11/14/2017
2
流行病学
病因
家庭医生(%)
急救调度中心(%)
救护车(%)
急诊室(%)
心源性
20
60
69
45
骨骼与肌肉
43
6
5
14
肺源性
4
4
4
5
胃肠疾病
5
6
3
6
精神疾患
11
5
5
8
其他
16
19
18
26
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3
临床分析思路
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│└─血管疾病
胸腔脏器疾病
││┌胸膜疾病
│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病
│└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
││─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
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4
重要性危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)
不稳定心绞痛(UA)
急性ST段抬高的心梗(STEMI)
非ST段抬高的心梗(NSTEMI)
肺栓塞(PE)
急性主动脉夹层
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5
确定与排除明确病例特点
特征
部位、范围
性质、放散
时间(发作和持续)
诱因、加重及缓解因素
规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)
与活动、呼吸的关系
既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
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6
查体
皮肤:皮肤苍白、发汗
心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音
血管:颈静脉怒张、脉搏
神经系统:运动异常。
确定与排除
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7
重要的辅助检查
必查:心电图、胸片
有目的:B超、CT(高速CT 胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影)、MRI
确定与排除
11/14/2017
8
重要的辅助检验
心肌酶及标记物(注意时间特征)
心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP):3小时内
肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死)
肌钙蛋白及CK-MB(>7hr阴性预测性高,TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高)
血常规及血型
凝血功能
确定与排除
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9
建立重点排除疾病组
逐个排除,必要时增加特殊检查
胸壁\胸膜\纵隔\肺及呼吸道\心脏大血管\腹部\膈下病变
考察确诊条件,必要时增加检查
确诊
确定与排除
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