护理不良事件原因分析及改进措施.docx

护理不良事件原因分析及改进措施.docx护理不良事件原因分析及改进措施严学玲(山西省人民医院泌尿外科030012)【摘要】目的针对院内上报的70例护理不良事件,分析其发生原因,并探讨如何避免不良事件的发牛。方法采用回顾性调查的方法,对某三级甲等综合性医院2011年:[月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计,运用根因分析法对护理不良事件进行分析,对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为:%,%,%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析,采取积极有效的改进措施,能有效降低护理不良事件的发牛。【关键词】护理不良事件根因分析法【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)29-0291-,共70例。按照护理不良事件不同类别分类统计的方法将资料整理分类。,对70例不良事件进行回顾性分析。运用根因分析法,对护理不良事件发生的原因进行分析。。(表1),护理不良事件分类居于前3位的是:管道滑脫、给药错误、重病人管理欠缺。,管路滑脱发生频率最高为29例,%。脫出的管路有胃管、尿管、引流管、管和气管插管。分析原因:①病人意识不清舱,躁动导致管道滑脫或拔出。②清醒病人难以耐受不适,自行拔管。③固定方法不正确或不稳妥导致管道脫岀。④气管插管固定过松,病人剧烈咳嗽时管脱出。⑤护士观察病情不及时,导致管路脫出。针对以上原因提出以下改进措施,护士需加强对携带管路病人的沟通与观察,防止因病人躁动、难以耐受导致意外脱管;其次管路固定时方法应正确妥当,保证管路有效固定;清醒病人告知病人管路留置的重要性及拔管后的危害,以取得病人的主动配合。,居第2位,%。分析原因:①护理人员缺乏、工作繁重,“三查十对”工作未能落实到护理操作的各个环节导致不良事件发生。②工作流程存在缺陷,如医嘱为甘露醇125mL静脉输注,执行时未将剂量按医嘱要求配制好,而是将250mL的甘露醇直接给病人输上,输至半量再将其换下,导致输入剂量错误。研究显示⑴,护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素,而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:护理管理者能根据科室工作量及工作人员情况进行弹性排班,保证治疗护理的高峰吋段人力充足,能按照正规的护理工作程序实施操作。其次应加强护士进行职业安全教育,提高护士的安全风险意识,以确保患者的安全同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程改造,避免让个别人员投机取巧。,居第3位,%。①年轻护士工作经验不足,缺乏对危重病人实施抢救治疗的能力,不能及时发现病情变化②护理工作量大,人员缺乏,观察病情不细致③护士的层级与所管病人的病情程度不相符。改进措施:加强新护士及年轻护士工作能力、病情观察、各项