华法林治疗指南.doc

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要华法林的药理学RSv?imi= ps   华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。  华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常,但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。H[WsHq;T+9 
"PnN   华法林是一种消旋混合物,通过消化道迅速吸收,具有很高的生物利用度。  此外,遗传学因素、各种药物、饮食的影响,以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药效。c*m7'\   华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响,药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率。保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苄啶-新诺明增强华法林的作用。胺碘酮可以增强华法林的抗凝作用。巴比妥类、利福平和卡马西平减弱华法林的抗凝作用。'3i,^g0?t0   华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱,为达到理想的抗凝效应,通常需要应用常规剂量的5-20倍。4ZUTF3   7:M`k#oDP   长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K(主要来源于植物中的叶绿醌)的含量波动很敏感,许多食物中都含有叶绿醌。  有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能,从而增加华法林相关出血的危险。  红霉素和部分类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏,从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。g7UZtpLTm   e)}JU^"   传统观点认为,华法林的抗血栓作用源于抗凝效应,华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。  口服抗凝治疗的监测、[)5   PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验,通过向含有枸橼酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X的减少,且减少程度与凝血因子的半衰期相关。Ⅶ因子的半衰期大约6小时,因此,在华法林开始治疗的最初几天,PT值主要反映了Ⅶ因子的减少,随后由于X因子和Ⅱ因子的减少,致使PT延长。9*2Q'z}_     仅用PT比率(患者的PT值与正常对照组的PT值之比)监测华法林治疗不够精确,因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。INR标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。]~@
uStHn  dU_   华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。治疗开始后,INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线,此后,INR监测的频数可以减低。"#8I&xZK   开始口服华法林治疗后,根据给予的药物剂量,抗凝效应往往出现在2~7天。如果要获得快速作用,应该在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量,理论上,开始治疗即给予5mg/d维持量即可在4~5天后使INR≥。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。如果不是