急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗的原则.ppt

急、慢性肾衰竭的诊断及治疗
余秉治
急性肾衰竭
急性肾衰竭(ARF) 是一个由多种病因引起的临床综合征, 表现为肾功能急剧恶化, 并有体内代谢产物潴留, 水、电解质及酸碱平衡紊乱。
★是一个病理生理过程。
★基本特点:GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。
★无明确数值。
一、病因与分类
按解剖部位 肾前性 肾性肾后性
一般而言, 在全部 ARF中, 肾前性约占 55%~60%, 肾性约占 35%~40%( 其中绝大多数为急性肾小管坏死), 肾后性的仅占<5%
按临床特点 多尿型 少尿型
按器官功能性器质性
肾性
肾前性
肾后性
(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure )
原因有效循环血量减少,肾脏血流灌注不足
临床特点:
①具有导致肾脏缺血的明确病因( 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等)。
②尿量减少,尿钠<20 mmol/L ,尿比重>,尿渗透压>500mosm/L。
③ SCr及BUN增高, 且二者增高不成比例, BUN 增高更明显(当二者均以 mg/dl 做单位时, SCr与 BUN 的比值>10)。
④尿常规多正常。
无肾实质损害,为功能性肾衰,去除病因,肾功能迅速恢复。
发病机制
有效循环血量↓
肾血流量急剧↓
GFR↓
肾小管重吸收↑
少尿
内环境紊乱
长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF 发展成急
性肾小管坏死(ATN), 即从功能性 ARF 发展成器质性 ARF, 二者治疗方案及预后十分不同, 因此, 肾前性 ARF 常需与 ATN 鉴别。
(二) 肾后性ARF (Postrenalrenal failure)
原因肾以下尿路梗阻
临床特点:
①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起( 如尿路内、外肿瘤, 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻, 前列腺肥大等), 但也可由尿路功能性疾病导致(如神经源性膀胱)。
②临床上常突然出现无尿, 部分患者早期可先无尿与多尿交替, 然后完全无尿, SCr 及 BUN迅速上升。
③影像学检查常见双侧肾盂积水, 及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻, 还可见膀胱尿潴留。
但是又必须强调, 若尿路梗阻发生非常迅速(如双肾出血血块梗阻输尿管, 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等), 因肾小囊压迅速增高, 滤过压迅速减少, 患者很快无尿, 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张, 对这一特殊情况要有所认识。
早期无肾实质损害,属功能性肾衰。
晚期肾严重损伤。
发病机制
尿路梗阻
肾小球囊内压↑
肾小球有效滤过压↓
GRF↓
少尿无尿
内环境紊乱