乙脑灭活疫苗(Vero)接种告知书.doc

肃乙型脑炎灭活疫苗(Vero细胞)接种告知书肀流行性乙型脑炎(乙脑)是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。据估计,乙脑病毒每年至少造成50,000例临床病例,其中多数为10岁以下儿童,导致约10,000人死亡,另有约15,000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。乙脑感染通过蚊子传播;蚊子从带有病毒的动物(通常是猪或水禽)中获得感染。目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒治疗方法。疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。乙脑潜伏期为4~14天,之后可出现临床症状,主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱,偶可有颈强直。在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐,常见惊厥。乙脑如果进展为重症脑炎,患者可出现精神紊乱、全身性或局灶性神经性异常和昏迷。芆乙型脑炎灭活疫苗适用于应急接种或流行季节使用。因此,特告知受种者或其监护人:您可以了解本疫苗及乙型脑炎相关预防知识而决定是否接受乙型脑炎灭活疫苗接种。薆 1、接种对象:3周岁以上儿童(2011年4月1日前出生的)。袀 2、接种时间:膈3、接种地点:螅4、禁忌症:发热、患急性疾病、严重慢性病、体质衰弱者;有过敏史者;有惊厥史者。莆5、接种异常反应:注射后一般无不良反应,个别注射后可有一过性发热,一般不超过24小时,℃或发热时间延长,应对症处理或请医生诊治。袁6、接种前后注意事项:薁接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等,配合医生进行接种前的体检和询问。莈接种后请留在观察室观察30分钟,无不正常情况即可离开。袂7、上述接种对象接种的乙型脑炎灭活疫苗是二类疫苗,遵循知情、自愿、自费的原则进行接种,接种单位应开具加盖单位印章的票据。如不同意接种,受种者或其监护人可以拒绝签本知情同意书。羃8、咨询电话:虿为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。袈上述预防接种前知情告知内容,如受接种者或其监护人阅知并愿意积极配合,请签名认可。薃受种者姓名:出生日期:年月日螀受接种者或其监护人签名:医生签名:螇