北京市医保定点医院申请表.docx

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse附件1北京市基本医疗保险定点医疗机构申请表(适用于社区卫生服务中心及一级以上医院)申请单位:申请时间:北京市人力资源和社会保障局印制填写说明一、有关“表1”填写说明::须填写医疗单位全称。:指唯一标识码。:全民、集体、私有制、股份制、其他。:指正在开展的诊疗科目。:社区卫生服务机构填写此项。二、有关“表2”填写说明::要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。:指医疗机构根据市场需求和自身条件,经批准成立的特需医疗部门,包括医院内的合资病房、特需病区(如美容病房)等。:指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。:指医疗机构现有床位数。三、有关“表3”填写说明:、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费等应如实填报。:如医师职称、是否有住院床位及床位数等。四、有关“表4”的填写说明::是指由医疗机构填写申请医保定点资格的意向。:指本单位管理机构,如各局、总公司、各计划单列企业、控股公司等;无上级单位填无。备注:此表一式两份,一份区县人力资源和社会保障局留存,一份报北京市人力资源和社会保障局,同时报电子版。表1单位名称机构代码法人代表籍贯身份证号码所有制形式院长姓名机构类别医院等级医院建筑总面积(m2)门诊建筑面积(m2)单位地址(区县)邮政编码执业许可证号码执业范围发放执业许可证时间是否是新农合定点是否实行收支两条线医保办主任姓名手机号码办公电话医保办人数主管医保院长姓名联系电话单位开户银行及账号信息系统开发商名称卫生技术人员构成情况人员分类总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员药剂人员其它人员合计表2科室设置及实有床位数科室床位数科室床位数科室床位数总计编制床位数张(实有床位数 张)特需医疗科室科室床位数科室床位数科室床位数表3医疗机构上一年度有关情况业务总收入万元其中药品收入万元门诊总收入万元其中药品收入万元累计门诊人次平均日门诊人次平均门诊人次费用 元平均处方额元住院总收入元其中药品收入元住院总人次平均住院人次费用元日均住院医疗费用元平均住院日天特色科室情况医疗机构计划控制指标门诊人次费用元住院人次费用元日均住院费用元平均住院日天平均处方额元表4申请内容(盖章)法人代表签字:年月日上级主管部门意见(盖章)法人代表或负责人签字:年月日区县人力社保局初审意见(盖章)主管局长签字:年月日市人力社保局复核意见(盖章)主管领导签字:年月日以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forperson