公共场所卫生许可延续申请书.doc

申请号: 申请日期:公共场所卫生许可延续申请书申请单位(公章)填表日期年月日云南省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请;2、本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用;网址:、填写本申请书前,请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予受理;4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印,要求书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围;7、本申请书一式一份,下载时双面打印。申请单位经济性质法人代表或负责人经办人单位地址电话传真邮编职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积原卫生许可证号申请许可项目:公共场所类:宾馆□、旅店□、招待所□、茶座□、公共浴室□、理发店□、美容店□、影剧院□、录像厅(室)□、游艺厅(室)□、舞厅□、音乐厅□、游泳场(馆)□、展览馆□、书店□、博物馆□、美术馆□、图书馆□、商场(店)□、候诊室□、候车(机、船)室□、生活饮用水类:集中式供水□、二次供水□。卫生设施:公共场所类:卫生管理制度□消毒柜□保洁柜□工作服□冰箱(冰柜)□紫外线消毒灯□消毒桶(盆)□甲醛□消毒灵□清洗池□储藏室□布草间□一次性纸杯□生活饮用水类:水箱加盖加锁□水箱定期清洗消毒□水箱透气管、防护罩□生活饮用水设施:1、不锈钢水池()个,2、砖混水池()个,3、玻璃缸水池()个。申请需提供资料清单请在已提供资料的□内打“√”□;□;□;□、经营项目和规模未发生改变的承诺书;□;□;□