公共场所卫生许可延续申请书.docx

公共场所卫生许可延续申请书
申请号：
申请日期:
公共场所卫生许可延续
申请书
申请单位（公章）
填表日期
云南省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2、本申请表公共场所卫生许可延续申请书
申请号：
申请日期:
公共场所卫生许可延续
申请书
申请单位（公章）
填表日期
云南省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2、本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用；
网址：/
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；
7、本申请书一式一份，下载时双面打印。
申请单位
经济性质
法人代表或负责人
经办人
单位地址
电话
传真
邮编
职工人数
应体检人数
固定资产
（万元）
使用面积
原卫生许可证号
申请许可项目：
公共场所类：宾馆口、旅店口、招待所□、茶座口、公共浴室口、理发店口、美容店口、影剧院口、录像厅（室）口、
游艺厅（室）口、舞厅口、音乐厅口、游泳场（馆）口、
展览馆口、书店口、博物馆□、美术馆口、图书馆口、
商场（店）口、候诊室口、候车（机、船）室口、
生活饮用水类：集中式供水口、二次供水口
卫生设施:公共场所类：卫生管理制度口消毒柜口保洁柜口工作服口
冰箱（冰柜）口紫外线消毒灯口消毒桶（盆）口甲醛口
消毒灵口清洗池口储藏室口布草间口一次性纸杯口
生活饮用水类：水箱加盖加锁口水箱定期清洗消毒口水箱透气管、防护罩口
生活饮用水设施：
1、不锈钢水池
)个,
2、砖混水池
）个,
3、玻璃缸水池
）个。
申 请 需 提 供 资 料 清 单
□ ;
请在已提供资料的口内打“
;
；
；
、经营项目和规模未发生改变的承诺书;
；
;
、检测报告；
。
以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。
保证书
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签名:
申请单位（公章）
年月日
拟批准的许可项目
单位名称：
法定代表人或负责人:
单位地址：
许可项目或范围；
卫生监督员意见:
卫生监督局审查息见
名:
科室负责人意见:
局领导意见:
卫计委审批
息见
李
自签名（公章）：
,：
年月日
月日
，管科室审核意见：
科室负责人意见：
签
签
卜：
名：
年月日
年月日
发证日期及编号
曲卫公证字〔
年月
年—