公共场所卫生许可延续申请书.doc

申请号：
申请日期：
公共场所卫生许可延续
申请书
申请单位（公章）
填表日期 年月日
XX省卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
1、本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2、本申请表可从《XXXX市卫生监督网》上下载使用；
：// /
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或X围；
7、本申请书一式一份，下载时双面打印。
申请单位
经济性质
法人代表
或负责人
经办人
单位地址
电 话
传 真
邮 编
职工人数
应体检人数
固定资产
（万 元）
使用面积
原卫生许可证号
申请许可项目：
公共场所类：宾馆□、 旅店□、 招待所□、 茶座□、 公共浴室□、
理发店□、美容店□、影剧院□、录像厅（室）□、
游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□、游泳场（馆）□、
展览馆□、书店□、博物馆□、美术馆□、图书馆□、
商场（店）□、候诊室□、候车（机、船）室□、
生活饮用水类：集中式供水□、二次供水□。
卫生设施:
公共场所类：卫生管理制度□消毒柜□保洁柜□工作服□
冰箱（冰柜）□紫外线消毒灯□消毒桶（盆）□甲醛□
消毒灵□ 清洗池□储藏室□布草间□一次性纸杯□
生活饮用水类：水箱加盖加锁□水箱定期清洗消毒□
水箱透气管、防护罩□
生活饮用水设施：
1、不锈钢水池（）个，
2、砖混水池（）个，
3、玻璃缸水池（）个。
申请需提供资料清单
请在已提供资料的□内打“√”
□1．公共场所卫生许可延续申请书；
□2．卫生许可证原件；
□ 3．法定代表人或负责人XX明材料；
□ 4．经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书；
□5．卫生设施配置与运转情况说明；
□6．卫生管理人员；
□7．从业人员健康体检证明复印件和培训记录；
□8．现场相关检验、检测报告；
□9．卫生行政部门要求提供的其它材料。
以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。
保 证 书
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章）
年 月 日 年 月 日
拟 批 准