公共场所卫生许可延续申请书.docx

申请号：
申请日期:
公共场所卫生许可延续
申请书
申请单位（公章）
填表日期 年 月 日
云南省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、 本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2、 本申请表可从《云南曲靖市卫生监
申请号：
申请日期:
公共场所卫生许可延续
申请书
申请单位（公章）
填表日期 年 月 日
云南省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、 本申请书仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2、 本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用；
网址： http : //www. /
3、 填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规
定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、 本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章。
5、 填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、
清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填
写；
6、 本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；
7、 本申请书一式一份，下载时双面打印。
申请单位
经济性质
法人代表
或负责人
经办人
单位地址
电话
传真
邮编
职工人数
应体检人数
固定资产
（万 元）
使用面积
原卫生许可证号
申请许可项目：
公共场所类宾馆口、旅店口、招待所口、茶座口、公共浴室口、 理发店口、美容店口、影剧院口、录像厅（室）口、 游艺厅（室）口、舞厅口、音乐厅口、游泳场（馆）口、 展览馆口、书店口、博物馆口、美术馆口、图书馆口、 商场（店）口、候诊室口、候车（机、船）室口、
生活饮用水类：集中式供水口、 二次供水口。
卫生设施：
公共场所类：卫生管理制度口 消毒柜口 保洁柜口 工作服口
冰箱（冰柜）口紫外线消毒灯口消毒桶（盆）口甲醛口
消毒灵口 清洗池口储藏室口布草间口 一次性纸杯口
生活饮用水类：水箱加盖加锁口水箱定期清洗消毒口
水箱透气管、防护罩口
生活饮用水设施：
1、 不锈钢水池（ ）个，
2、 砖混水池（ ）个，
3、 玻璃缸水池（ ）个。
申 请 需 提 供 资 料 清 单
请在已提供资料的口内打“J”
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、经营项目和规模未发生改变的承诺书；
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