检测送检委托书衡质监统编检2007—01建设单位:衡阳市吉锐房地产开发有限公司施工单位:湖南省衡洲建设有限公司工程名称:鑫都国际送样日期:年月日检测类别:□非见证取样;□见证取样;□监督见证取样受理委托单编号样品名称:试验项目:样品尺寸成型日期代表部位强度等级规格型号出厂(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂日期进场日期生产厂名供应商名受理样品编号代表部位(层次、轴线)焊工姓名及上岗证号样品重量样品单件数取样人签名见证人签名责任监督员签名收样人签名委托单位(章)电话:检测单位(章)电话:取样说明:监理(建设)项目部(章)年月日
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