急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表.doc

急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表病例编号:□□□□□□□□□□□□□□(此项为“病例所在县区编码+患者出生日期”,共14位,如台州市椒江区编码331002患者出生日期为2010年1月8日,则病例编码为33100220100108)所在县区编码:□□□□□□调查单位类别:①医疗机构②疾控机构□A基本情况A1患者姓名:(患儿家长姓名:)A2性别:①男②女□A3出生日期:年月日A4民族:①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族□⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)A5文化程度:□①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上A6婚姻:①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□A7现住址:,联系电话:A8居住地类型:①城镇②农村□A9家庭地址:A10本次诊断单位级别:□①村级医生②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院A11诊断依据:症状体征①有②无□乙肝病毒血清学检查(可多选):①肝脏生化检查异常②HBsAg阳性③抗-HBcIgM1:1000以上④肝组织学符合急性病毒性肝炎改变⑤恢复期血清HBsAg阴性,抗HBs阳性□A12出生地点:①县级以上医院②乡镇卫生院③在家分娩□?①否②是③不清楚□,打过几针?□①1针②2针③3针④超过3针⑤,请填写接种时间:第一针:年月日□□□□□□□□第二针:年月日□□□□□□□□第三针:年月日□□□□□□□□~2月后,是否检测过抗-HBs?①未检测②阴性③阳性④检测,但记不清楚□?①从未接种过②接种过③不清楚□?年月日□□□□□□□□?①否②是③不清楚□?①减毒活疫苗②灭活疫苗③不清楚□?①1次②2次及以上③记不清□?第一针:年□□□□第二针:年□□□□?①否②是③不清楚□?年月日□□□□□□□□“肝病”?(可多选)□否□甲肝□乙肝□丙肝□戊肝□肝硬化□肝癌□酒精性肝病□脂肪肝□其他(注明:)“乙肝”,请继续填写如下问题::年月□□□□□□:①病原携带者②急性乙肝③慢性乙肝□:①村级医生②乡镇医院③区县级医院④地市级医院⑤省级医院□C危险因素暴露史(请填写半年以内的暴露史)C1家庭成员或密切接