急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表.doc

急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表.doc附件:
急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表
病例编号： □□□□□□□□□□□□□□
（此项为“病例所在县区编码+患者出生日期”，共14位，如台州市椒江区编码331002患 者出生日期为2010年1月8日，则病例编码为33100220100108）
所在县区编码： □□□□□□
调查单位类别：①医疗机构 ②疾控机构 口
A基本情况
A1患者姓名： （患儿家长姓名：）
A2性别：①男 ②女 口
A3出生日期：年 月 日
A4民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 口
⑥回族 ⑦满族 ⑧其它（请注明）
A5文化程度： 口
小学及以下 ②初中 ③高中（中专）④大专 ⑤本科及以上
A6婚姻：①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶 口
A7现住址：,联系电话：
A8居住地类型：①城镇②农村 口
A9家庭地址:
A10本次诊断单位级别： 口
①村级医生 ②乡镇医院③区县级医院
④地市级医院 ⑤省级医院
All诊断依据：症状体征 ①有 ②无 口
乙肝病毒血清学检查（可多选）：①肝脏生化检查异常
HBsAg阳性
抗-HBc IgM 1:1000 以上
肝组织学符合急性病毒性肝炎改变
恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性 口
A12出生地点：①县级以上医院②乡镇卫生院③在家分娩 口
B既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
Bl. 1是否接种过乙肝疫苗吗？ ①否 ②是 ③不清楚 口
B1. 2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ 口
①1针 ②2针 ③3针 ④超过3针 ⑤记不清
Bl. 3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间:
第一针：
年
月
II
□□□□□□□□
第二针：
年
月
H
□□□□□□□□
第二针：
年
月
II
□□□□□□□□
〜2月后，是否检测过抗-HBs?
①未检测 ②阴性 ③阳性 ④检测，但记不清楚 口
B1. 5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？
①从未接种过②接种过③不清楚 口
B1. 6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？ 年 月 日 口口口口口口口口
B2甲肝免疫史
B2. 2
甲肝疫苗种类？
①减毒活疫苗
②灭活疫苗③不清楚 口
B2. 3
B2. 4
接种甲肝疫苗的次数？ 甲肝疫苗接种时间？
①1次②2次及以上③记不清 口
第一针： 年 □口口 口
第二针： 年 □口口口
B2. 5
您是否接种过甲肝丙种球蛋白？ ①否
②是 ③不清楚 口
B2. 6
甲肝丙种球蛋白接种时间？ 年_
月 I I □□□□□□□□
B2. 1
既往是否接种过甲肝疫苗？ ①否 ②是 ③不清楚
B3既往肝病史
B3. 1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病” ？（可多选）
□否 □甲肝 口乙肝 口丙肝 口戊肝 口肝硬化
口肝癌 口酒精性肝病 口脂肪肝 □其他（注明： ）
“乙肝”，请继续填写如下问题：
B3. 2. 1初次诊断时间：年 月 □口口 口口口
：①病原携带者 ②急性乙肝 ③慢性乙肝 口
：①村级医生 ②乡镇医院
③区县级医院④地市级医院⑤省级医院 口
C危险因素暴露史（请填写半年以内的暴露史）