《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》 (2).doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护疼痛治疗药物之建议: □无□有Forcancerpain:Acetaminophen□NSAID□Tramadol□Demerol□Codeine□Morphine□Adjuvant其他__________________Forbreakthroughpain:□无□有________________________预防处理便秘措施:□无□灌肠□药物□:□药物治疗:如__________________□缓解性化疗□缓解性放疗疗护处置:□喷雾处置□水肿按摩□腹部按摩□伤口换药□其他疗护指导:□饮食指导□复健指导□其他指导舒适护理:□移位□翻身摆位□床上擦澡□穿上洗头□美足护理□放松疗法□皮肤护理□口腔护理□:病人:□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________家属:□支持与倾听□转介□提供适当处置__________________灵性宗教需求照护:病人:□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介其他_______家属:□生命回顾□生命意义的讨论□人际关系的修复连结□宗教信仰的加深□宗教仪式实行□后事交代□协助心愿达成□转介□其他__________________协助病人认知:病人:□诊断□病情与预后□DNR签署___家属:□诊断□病情与预后□:管路放置取舍(□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail □PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Tracheostomy□other__________________)营养水分取舍:(□TPN□IVfluidbloodtransfusion□other__________________)药物取舍:(□antibiotics□sedatives□opioids□steroids□other__________________)检查取舍:(□影像检查□血液检查□病理切片□其他__________________)死亡准备:(□濒死症状评估与护理□遗体护理□临终照顾场所________□其他__________________)出院准备:(□本院安宁住院□本院安宁居家□本院一般居家□他院安宁住院□他院一般居家□其他________________)安宁共同照护表姓名:男□女□病历号:年龄:床号:身份:□自费□保健照顾日期年月日照顾时间自□□:□□至□□:□□问题症状评估主要症状:病人ECOG:分(请输入0-4分).疼痛强度分,(请输入0-10分,如无法评估请填答“99”)Forcancerpain:□acetaminophen□NSAID□tramadol□demerol□codeine□morphine□adjuvant□其他_____________________________________________________Forbreakthpai