2012年病历书写存在的问题及改进措施.doc

二0一二年病历书写存在的问题及改进措施2012年,我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评,同时,借助于电子病历的实施,病历书写质量有了较大的提高,尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转,各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档,病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90%以上,基本杜绝了丙级病历。但是,作为病案管理职能部门,在掠过一丝欣喜之余,也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题,现将其整理归纳如下:一、存在的问题:1、首页填写不完整,有缺项,(如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾),身份证号码写“不详”或根本未填,地址填写不全甚至填写为“五保户”,院感病例未填,药物过敏未填或填错。2、入、出院记录,首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写,且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。3、电子病历的模块调出后未仔细修改,造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单,甚至未体现主诉情况,女性无月经史或月经史太简单,无格式;婚肓史写适龄结婚,(必须写具体年龄);体格检查未按标准顺序书写、有漏项(不能漏项,不能写生理反射存在,病理反射未引出,必须写具体,专科的必须写专科情况)。6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史,无药物食物过敏史,体格检查中无内科情况或无专科情况,病例分型未严格把握指征。7、病程记录主治医师、副主任医师查房,中医辨证分析与治法治则无讲解记录,体查无生命体征,无内科体查或体查不详,中药方剂无剂数,三大常规、生化结果、心电图结果无记录,或异常结果无分析。医嘱中所用药物未在病志记录,部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺,无实际内容。8、化验单粘贴不规范:未用专用的粘贴单,粘贴单未签名,异常结果未用红线标注,结果未记录或未分析。9、妇产科有的C型病历无中医鉴别诊断。10、有的二类手术缺术前讨论记录,有的无麻醉术前访视记录、无麻醉术后访视记录、无麻醉苏醒记录。11、术前小结、术后首次病程记录内容太简单,未按规范的要求书写。12、抗生素使用,使用前未做血培养或痰培养、分泌物培养,使用后未复查血象。13、预防使用抗生素时间过长,超过24小时,有的达到4-5天。14、一类切口手术90%以上使用了抗生素15、有的医生无指征用药,给病人带来不必要的经济负担。16、有的医生中医诊疗方案与制定的规范不完全一致。17、有的科室病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。18、病历以外的其他质量缺陷:科室的质量管理相关记录缺失,如病例讨论、危重病人交接班记录、危重病人抢救成功率登记、危急值报告处置记录、药品不良反应报告、手术室的病人交接登记、患者手术识别标识、医技科室的消毒记录、输血管理的评估记录、科室药品的期效管理、药剂科的药品查缺报告、医生的处方手写签名,等等,都存在不到位、