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2009年病历书写存在的问题及改进措施
2009年,我院狠抓制度的建设和落实,促进了医院医疗质量的不断提高。
表现好的方面:
病历书写情况较好的科室有:内科、骨伤科;
病历书写情况相对较好的个人有:乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等;
书写病历字迹工整美观的个人有:颜建国、刘玉飞、朱昌盛等。
存在的问题:
病历书写不及时,拖欠病历现象严重;
医师签名象“甲骨文”,别人不认识;病程记录像“八股文”,刻板一套;
住院病案首页填写不完整:各个科室都没有做到全部填写完整,尤以内科欠缺最多。
住院志中的一般项目,有个别科室填写的出生地不完整,,一部分医师在书写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要;反映疾病特征及病变时间,并能导致第一诊断”;现病史的书写质量在各个科室的表现是:从副主任医师、主治医师、到医师,书写质量成直线式下降;一部分科室的医师书写既往史内容不完整、体格检查内容不全面。
首次病程记录:记录未能全面反映病例特点,诊断和鉴
别诊断依据不充分的情况时有存在。内科:有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下,仅仅凭病人述说的病情确立诊断,存在医疗安全隐患。
日常病程记录:多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象,存在使用中成药不辨证或更改医嘱不说明理由,使用西药无明确指征及依据的现象;存在新开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等现象。
医疗告知不到位,医患沟通工作没有做好,要求本人或其近亲属及时签字的工作不到位;
上级医师查房流于形式,对下级医师的指导作用未完全发挥出来,未签名现象时有发生。
对疑难、危重病人的会诊制度没有认真执行到位,死亡病历记录不及时;
各种化验、检查报告单没有及时回收、粘贴和分析;
用药不合理现象严重存在。
存在问题的原因:
对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)的学习不够深入,领会不够彻底,没有严格执行规范标准,导致医疗文书书写不规范。
医疗安全意识、法律意识、责任意识不强,导致医疗文书内容不全,在应急状态下不能提供有效的法律依据。
医患沟通不够,导致医患双方的信息不能被对方完全理解,存在产生医疗纠纷的隐患。
上级医师对下级医师的监管和帮助指导作用没有完全发挥出来,导致下级医师书写的医疗文书缺陷较多。
整改措施:
病案质量是医院各级医疗技术人员工作质量的集中反应,也是评审医疗质量的重要依据。
医院的病历质量,不仅反映出该院的医疗管理水平,而且还体现出该院的整体业务素质。
病历质量不断提高的过程也就是临床医务人员诊断思维和技术水平不断提升的过程。
为此,在加强病历质量管理方面采取以下措施:
严格执行《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)及相关人员职责,规范各种病历书写的标准和基本格式。
各个科室组织对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)的再学习,必要时医务科、质控办、护理部组织人员来科室指导讲授,让病历规范的内容深入到每一个医务工作者的脑海。提升医务人员的诊疗水平,提高医院的医疗质量,减少医疗纠纷的发生。
抓好病历的书写基础。包括项目填写是否完整、字迹是
否工整、化验单的粘贴是否规范、医师和主任有没有签名等基础工作。在此基础上逐步过渡到对病人的检查、用药、治疗结果的分析和归纳等,以提高诊疗质量。
组织实施对医师、主治医师、主任医师(副主任医师)三级医师的病案书写规范和质量评价标准的考试,首先从医师抓起,逐步向主治医师、副主任医师延伸。
各科室要加强对医疗文书的监督管理,完善病历质量三级监控体系。科室主任是科室医疗质量的第一负责人,质控师是第二负责人,住院医师是第三负责人。一份病历要经过以上三道关后可进入病案室永久保存。
严格执行和落实三级医师查房制度,充分发挥上级医师对下级医师的带教指导作用和对医疗质量的监督管理作用。
落实病历质量奖罚制度,严格按照二00五年七月宁远县中医医院制定的《医疗质量管理办法》进行奖罚。
质控科
2009年12月25日
2010年病历书写存在的问题及改进措施
通过各种形式对医院医疗质量进行比较全面的检查,我院的医疗质量管理基本做到有章可循、依法管理、依法执业,病历书写基本符合规范,诊疗行为基本符合常规要求。但也存在一些带共性的问题,现整理通报如下:
存在的问题:
门诊病历未按规范书写,书写过于简单,如急诊科的一份门诊病历就只有主诉,无现病史及体格检查等项目。
处方眉栏填写不齐全,药物规格书写不清或不书写,中药处方不书写注角及煎服法。
三级查房制度不健全,有的病例只有二级查房,有的不按病历完成时限要求书写三级查房记录。有的主治医师、副