护理病历书写存在问题及改进措施.doc

护理病历书写存在问题及改进措施
【中图分类号】 【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)11 - 120 - 02
【摘要】提高我院护理病历书写质量,减少护士书写时间,减少因书写不当造成不必要的医疗纠纷。对全院住院科室的归档病历、运行病历进行质量检查。护理病历书写存在问题主要与护理人员缺编、文化程度参差不齐、责任心与法律观念不强有关。保证护理人员编制、加强培训,提高护理人员业务素质、道德修养,增强救死扶伤的责任感,提高法律意识,以保证护理文件书写的质量。
【关键词】护理病历;存在问题;改进措施

护理记录不仅记载着护理人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。《护士条例》将护理记录确定为病人有权复印的客观资料,即可作为保护护患双方举证的依据,提高护理病历书写是基层医院护理工作中较为突出的问题。
1 资料方法
临床资料我院护理部每月抽取22个住院科室的运行病历各10份,归档病历各10份进行检查,2008年3月至2008年12月共抽查运行病历2200份,归档病历2200份。
方法按照卫生部《病历书写基本规范》、《辽宁省护理文件书写规范》,由我院护理部病案质量控制小组到科室、病案室抽查,检查内容包括:病历首页、体温单、医嘱单、入院评估、病情记录、健康宣教、手术护理记录单、出院指导等。
2 结果
表格部分存在问题
护理病历首页填写内容不全、填写错误。
体温单楣栏填写不全、物理降温后无四次温、无体重、血压、无出院时间。
医嘱单停止医嘱未及时签字,试敏未双签。
护理记录单存在问题
记录单涂抹,主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,缺乏连续性,评估不全面,对病人既往史、药物过敏史、生活录不准确。
缺少心理护理,缺少对病人饮食、用药、活动等护理,以及对个体病人的具体措施。
健康宣教不全面,术前、术后宣教不及时,缺乏针对性,未结合病人个体。
出院指导包括饮食、用药、活动、休息、复查,要准确详细。
记录内容要与病人状况相一致,医护记录相一致,并做到数据准确。
3 讨论
护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程,护理病历记录反映了护理工作的内涵[2],是对有关病人病情和护理工作内容的记载,显示了护理专业的价值。但随着人们科学文化素质的不断提高,患者维护自身权益的法律意识逐渐增强,提高护理病历书写已成为护理工作重中之重。
护理工作繁忙、琐碎,人员配备比例不足,书写时间减少,增加护理人员达到规定的医护、医患配备比例,以减少记录不完整,书写错误[1]。