拒绝住院治疗知情同意书.doc

八五三农场医院拒绝住院治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:诊断:医师告知事项:患者(或家属)拒绝接受我院科的住院治疗建议。患者(或家属)理解此拒绝与医务人员的意见相悖。因拒绝住院治疗有可能对患者的健康和生命造成巨大风险”,特向患者方就相关风险作出告知,对患者健康甚至生命的危害包括但不限于:对患者的生命构成严重威胁,有可能迅速导致患者的死亡。将使患者不能得到住院治疗,病情有可能出现反复甚至加重,或进行性加重,将会使以后的治疗变的更加困难甚至无法治愈。有可能会导致患者出现各种感染,伤口延迟愈合,疼痛加重。有可能会导致患者某个或多个脏器功能下降,部分或全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等)。有可能会导致患者外貌的变化,且这种变化是无法预料的。其他:患者或代理人已经获得充足时间就患者的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题,医务人员已经向患者或代理人解释了住院治疗在医学上的依据和必要性。患者或代理人自愿承担拒绝住院的风险和后果。在此,免除此医疗机构及其医务人员因患者拒绝住院而产生不良后果的一切责任。值班或主管医师签名:日期:年月日时分___________________________________________________________________________患者声明:本人已经获得足够时间就自己的情况以及拒绝住院的决定提出问题,医务人员已经向本人详细解释了该疾病拒绝住院在医学上的依据和必要性,危险性。本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝住院而产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者(或家属)签名:日期:年月日时分与患者关系附:《拒绝住院治疗后的医疗建议》___________________________________________________________________________附:《拒绝住院治疗后的医疗建议》因患者或代理人自愿拒绝我院住院治疗方案,对患者有如下治疗建议:住院治疗或转上级医院住院治疗。门诊治疗,观察病情,不适随诊。