夏令营学生表格信息确认表.doc

《深山变形计》夏令营学员信息表基本信息姓名性别出生日期身高民族学员QQ/微信身份证号码学员电话就读学校/年级血型爸/妈:学员:家庭住址家庭固话以下信息由学员填写,或家长与学员沟通后代填1、你和同学、朋友相处愉快吗?□愉快□一般□不愉快2、你平时和谁的交流最多?□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□老师□朋友□同学3、你最希望和谁分享你的心里话?□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□老师□朋友□同学4、你有哪些兴趣爱好?□阅读□艺术类□球类□智力类□绘画□交友□游戏□其他5、你在哪里最快乐?□家里□学校6、你的目标和梦想是什么?7、你最喜欢什么风格的老师上课?□风趣幽默□温柔□严厉□引导□照本宣科9、你希望与爸妈之间保持怎样的关系?□朋友关系□亲子关系10、你父母是哪几种类型的家长:□代替型□溺爱型□专家型□教练型□要求型□指责型11、你最希望爸妈怎样对你?12,你希望在夏令营得到什么?学生签名:日期:2015年月日《深山变形计》家长信息表家长姓名性别男QQ/微信与孩子关系职业类型手机工作单位职务家长姓名性别女QQ/微信与孩子关系职业类型手机工作单位 职务您面对孩子的成长过程中是个什么现状?1)您现在觉得孩子难教吗?□难教□一般□不难教2)面对孩子的“问题”,您的情绪稳定吗?□稳定□一般□不稳定3)您孩子在哪方面主动?□游玩□读书4)您的孩子最听谁的话?□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□自己□老师□其他5)您的孩子自信吗?□自信□不自信□一般6)您是属于哪种类型家长:□代替型□溺爱型□专家型□教练型□要求型□指责型7、主要是谁负责孩子的学习和生活?□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□其他8、您孩子的性格情绪有哪些?□厌学□偏科□逃学□打架□急躁□恐惧□过渡敏感□害怕□网瘾□内向□外向1)冰冻三尺非一日之寒,孩子的成长和改变需要一个过程,您是否能坚持?□能□不能2)为了孩子的卓越您是否愿意做一个学习型家长?□愿意□不愿意3)和谐的夫妻关系对孩子的成长影响巨大:□认同□一般□不认同4)您孩子是否有药物过敏:□有□没有5)您希望孩子在夏令营得到什么?家长签名:日期:2015年月日