吞咽功能临床评估.doc

吞咽功能临床评估表姓名性别年龄科别床号住院号发病日期临床诊断:影像学诊断:主观资料(S):客观资料(O):患者主诉:意识水平:¨清醒¨嗜睡¨昏迷主要病史和体格检查概况:认知—语言情况:¨需要进一步评估¨不需评估既往言语语言病理治疗:疼痛报告:口腔/颜面检查:目前影响吞咽功能的药物使用情况:呕吐反射:¨完整¨减弱¨缺失无/有自主咳嗽:¨强烈 ¨减弱¨缺失咳嗽反应时间:¨马上 ¨推迟症状的发生:自主清嗓:¨强烈 ¨减弱¨缺失突然清嗓反应时间:¨马上 ¨推迟逐渐:开始接着声音质量:¨沙哑 ¨带呼吸音¨湿润症状:唇运动:¨不配合进食固体差¨进食液体差¨配合 ¨流涎abcde¨疲劳时差¨口腔期出现症状¨缩唇abcde¨导致体重减轻¨其他¨露齿abcde¨鼓腮abcde舌运动:¨不配合既往疾病史:¨配合¨伸舌abcde¨慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题¨舔上唇abcde胃食管反流性疾病¨舔下唇abcde¨哽噎感¨舔左abcde短暂性脑缺血发作,脑血管意外¨舔右abcde其他神经疾病下颌运动:¨不配合认知障碍¨配合¨下垂abcde手术史¨咀嚼运动abcde化疗\放疗史软腭运动:¨不配合误吸\吸入性肺炎¨配合¨提升abcde气管套管存在或其他影响吞咽的情况¨咽反射abcde其他语言:¨构音障碍¨失语症¨无异常¨需进一步评估进食检查:进食场所:进食体位:躯干位置头部位置食物选择:□冰块无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□水(稀流质)无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□浓流质无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□固体无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□其他无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)一口量(ml):食物放入口中位置:吞咽姿势:吞咽时间:吞咽动作:喉活动度:误吸后咳嗽力量:口腔残留/量:食物反流:咽部残留感:吞咽后声音变化:咳出的痰中是否带有所进食的食物:饮水试验:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ吞咽障