医疗机构名称申请核定表核准机关:申请单位(人):签字(章)地址邮编电话拟设机构类别分类性质所有制形式申请核定名称:省辖市卫生健康行政部门或扩权县(市)卫生健康行政部门初审意见:(章)年月日省级卫生健康行政部门核准意见审查人员意见:签字:年月日核准处室意见:签字:年月日主管领导核批:签字:年月日注:非法定代表人或主要负责人办理的,单位需出具委托函(样式附后)。(非法定代表人或主要负责人办理时提供)行政许可申请授权委托书兹授权委托(身份证号:)代理我单位申请及证件签收相关事宜。本委托书有效期至该行政许可事项办结。代理人身份证复印件粘贴处委托单位(签章):委托人(签名):代理人(签名):年月日
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