卫生监督协管现场巡查记录(非法行医与非法采供血信息报告)被巡查对象:巡查地点:巡查单位:河间市果子洼回族乡卫生院巡查时间:年月日时分至时分经河间市果子洼回族乡卫生院卫生监督协管员金永泽亮证并说明来意后,在的陪同下进行巡查,记录如下:《医疗机构执业许可证》;是()否()《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动;是()否();是()否();是()否()。是()否()卫生监督协管巡查意见(存在的主要问题,需要整改的项目、是否报告卫生监督机构):被巡查对象签名:卫生监督协管员签名:金永泽年月日年月日注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象
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