卫生监督协管巡查记录.doc

卫生监督协管现场巡查记录(日常监督巡查)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后,在得陪同下进行巡查,记录如下:卫生监督协管巡查意见(存在得主要问题,需要整改得项目、就是否报告卫生监督机构):被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录(公共场所卫生)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间:年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后,在得陪同下进行巡查,记录如下: 1、持有有效卫生许可证; 就是( )否()2、从业人员数人,持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人; 就是( )否()3、卫生管理制度健全完善并专人负责落实; 就是( )否( ) 4、公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换就是否规范、就是否有记录;就是()否( ) 5、采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等就是否合格;就是( )否()6、就是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂与防鼠等设施;就是( )否( )7、卫生用品、用具采样检测就是否合格; 就是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见(存在得主要问题,需要整改得项目、就是否报告卫生监督机构):被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录(非法行医与非法采供血信息报告) 被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后,在得陪同下进行巡查,记录如下:1、取得有效得《医疗机构执业许可证》; 就是()否()2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记得诊疗科目与地点开展诊疗活动; 就是()否( )3、开展非法鉴定胎儿性别; 就是( )否()4、使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动;就是()否()5、存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。就是()否()卫生监督协管巡查意见(存在得主要问题,需要整改得项目、就是否报告卫生监督机构): 被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录(职业卫生咨询指导)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间:年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后,在得陪同下进行巡查,记录如下:1、在医疗服务过程中,对接触职业病危害因素得劳动者进行职业病防治相关知识咨询; 就是( )否() 2、开展职业病防治法规及职业卫生知识得宣传; 就是( )否( )3、在医疗服务过程中,发现可疑职业病病人,及时报告职业病诊断机构. 就是( )否()卫生监督协管巡查意见(存在得主要问题,需要整改得项目、就是否报告卫生监督机构):  被巡查对象签名: 卫生监督协管员签名: 年月日年月日注:本文书一式三联,第一联存档,第二联交卫生监督部门,第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录(饮用水卫生安全)被巡查对象: 巡查地点: 巡查单位: 巡查时间: 年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后,在得陪同下进行巡查,记录如下: 1、持有有效卫生许可证; 就是()否( )2、供管水人员数人,持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格