医院安全文化耳鼻咽喉——头颈外科宣晓琳读书报告会contentsCharper1医院安全文化Charper2医院安全(不良)事件Charper3待解决问题背景现状医院安全(不良)事件定义医院安全(不良)事件分级医院安全(不良)事件处理:根因分析;第二个受害者改变观念完善安全(不良)事件管理制度背景医疗相关性差错使美国每年高达98000例患者死亡。——美国医疗研究所,2000安全文化——高可靠性行业(High-anizations,HROs)所推崇,旨在从差错和近似错误中得到学习和提高。Charper1医院安全文化现状医疗系统并没有成功达到高可靠性行业的成绩——航空业、核能源产业医疗行业VS航空业400,000例/年=2747乘客*365或366天医疗差错发生率甚至比原本估计的更高100个住院患者:40-50个发生过不良事件挑战(Challenge)发现问题分析问题解决部分问题待解决的问题定义医疗安全(不良)事件:在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗效果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行医务人员人身安全的因素和事件。护理安全(不良)事件:在护理过程中,违反护理核心制度、工作流程、诊疗护理常规等,导致患者发生用药错误、非计划性拔管、跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理安全意外事件。Charper2医院安全(不良)事件分级——美国国家病人安全机构(NPSA)一级:无,没有伤害二级:轻度,任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害三级:中度,任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结果显著,但没有永久性损害四级:严重,任何出现持久性伤害的患者安全事件五级:死亡,任何直接导致患者死亡的安全性事件以结果为导向下列情况属于护理安全(不良)事件吗?1、口服药错发,但及时发现,未造成后果。2、静脉注射或输液:药液渗漏,5cm<面积<10cm。3、输液剂量错误,但及时发现,未造成后果。4、病人发生压疮:二度压疮。5、留取标本:时间延误,但没影响检验结果。6、执行医嘱:没有及时执行,但及时发现,未造成后果。下列情况属于护理安全(不良)事件吗?1、口服药错发,但及时发现,未造成后果:可造成组织器官可愈性损害。2、静脉注射或输液:药液渗漏,5cm<面积<10cm。3、输液剂量错误,但及时发现,未造成后果。二级:轻度,需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害
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