北京医院病历管理规定.doc

北京医院病历管理规定发布人:北京医院发布日期:2014-01-14点击量:224北京医院病历管理规定第一章总则第一条为了加强病历管理工作,制定本规定。第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求,书写病历并签名。第三条住院医师负责病历书写,主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实录,其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。第二章病历检查管理的基本要求第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历,了解病历书写情况,加强病历书写管理。第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查,并建立专业人员的技术档案,将病历书写检查情况记录在案,作为评选先进、晋升职称的依据。第六条病历检查的重点(一)病历书写是否真实、清晰,表达是否准确。(二)各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。2病程记录时间病危患者随时记录病情变化,每天至少一次,记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程。病情稳定的患者至少3天记录一次病程。术前及出院前一天需有病程记录。手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。术后前三天每天至少记录一次病程。患者住院时间超过一个月,每月须做一次病情小结。患者经治医师发生变更之际,须写交、接班记录。3上级医师查房记录患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。病危患者每天要有上级医师查房记录。病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查,科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前,科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表,检查表随出院病历一起完成,由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。第三章病历检查结果的奖罚第九条每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理(一)主治医师或以上:医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。(二)住院医师:延迟一年进入下一阶段培训。(三)研究生:取消留院资格。(四)进修生:取消进修生资格,改为参观学习,不发结业证。(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。第十二条对终未病历质量检查评分积分前3名者,对该治疗组医生奖励2000元,奖励科室1000元。对积