跟师医案(1).doc

跟师医案(1):金永祥性别:男出生日期:19440612就诊日期:2015-09-10初诊、复诊:初诊发病节气:处暑病人一般情况和诊疗过程:金永祥,男性,71岁。因“姑息性结肠癌术后1年余,间断腹胀发热1月余”入院。2014年8月患者检查发现"结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移","姑息性结肠癌切除术"(患者家属描述)。术后出现静脉血栓,给予抗凝治疗。术后多次化疗。,至解放军一一八医院住院,诊断:“不全肠梗阻,肺部感染,结肠癌术后,肝功能异常”,给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。,℃,多次反复发热,在我科门诊诊治,考虑肿瘤性发热,给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降,乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适,不影响睡眠。发病以来,患者精神差,食欲差,大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体:体温:℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg,体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦,见手术疤痕,蠕动波未见,全腹软,压痛无,反跳痛无,包块未扪及,右肋缘下3横指扪及肝脏,胆囊肋下未触及,脾脏肋下未触及,肾区叩痛双侧阴性,肠鸣音4次/分,移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白,脉细。辅助检查::肝多发结节,考虑转移。肝囊肿,胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断:结肠癌脾虚毒聚西医诊断::辨证分析:患者摄生失宜,劳逸失常,脾胃受损,邪毒入侵,大肠失其传导之职,污秽之气与邪毒混杂,气血运行不畅,血瘀毒聚,病久终成积块。刀奎后正气亏虚,脾虚失运,气血生化乏源,则面色少华,乏力。舌黯红,苔白,脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌,证属脾虚毒聚。病性病位:综上所述,病位在大肠,病性属本虚标实。类证鉴别:常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感,不难鉴别。中医辨证施治,治以行气化瘀为主,处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减” 处方:生黄芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g三棱15g莪术20g知母15g炙甘草15g炮姜10g全瓜蒌30g半夏30g黄连12g生鸡内金15g益母草30g医嘱慎起居;畅情志;避风寒,防感冒;饮食宜软忌辛辣。9月15日二诊:患者服药后腹胀明显减轻,但在8日始发热,体温最高38度,约下午2点开始发热,至晚间8点最高。休作有时,汗出,腹胀如鼓,伴有腹痛,向下部放射。×10^9,中性粒细胞82%。有肾结石(泥沙性结石),饭后腹胀。口干少津,光红无苔,脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮:柴胡18g黄芩15g槟榔15g 厚朴20g草果15g知母15g 白芍15g炙甘草10g 炮姜10g9月20日三诊:患者服上药后热退胀消,唯昨日起左下腹痛,排尿不畅,既往有前列腺肥大。脉细寸弱,苔薄质嫩。改予以升陷祛瘀汤,合用大建中汤以善其后:生黄芪15g知母10g桔梗10g升麻10g柴胡10g莪术12g三棱12g山萸肉10g蒲公英30g刘寄奴30g黄柏10g巴戟天10g党参10g川椒10g干姜10g小茴香10g6付药后患者腹胀显著减轻,已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。