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安徽省托幼机构、学校、新入托、入学儿童预防接种状况登记表.doc

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安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表学校(托幼机构)班级年姓名性别出生日期已完成接种补证日期疫苗补种日期备注乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗乙脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗白破疫苗123123412341212说明:(学校)填写入托、入学儿童基本信息,查验完成后复印一份交指定的接种单位。,已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童,在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期;补种完成后在补种日期上标记,如未补种,备注上注明未补种的原因。填报人报告日期填报单位(盖章)

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