病历书写规范试题.docx

病历书写规范试题姓名 日期一、填空题1、新的《病历书写规范》于 年 月 日施行;2、病历书写应当 、 、 、 、 、 ;3、病历书写应当使用 墨水、 墨水,需复写的病历资料可以使用 或 的圆珠笔;4、病历书写出现错字时,应当用 划在错字上,保留原纪录、 ,并注明 时间, 签名,不得采用 等方法掩盖或去除原来的字迹;5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间,采用 记录;6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。患者不具备 时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其 人员签字;为抢救患者,在 及 无法及时签字的情况下,可由和 签字;7、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者 ,由患者 签署知情同意书,并及时记录;8、急诊病历书写就诊时间应当具体到 ;9、住院病历包括(11 项):10、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过 、 、获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为、 、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录;11、主诉是指促使患者就诊的主要 (或 )及时间;12、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括(七项):、 、 、 、、 、 ;13、首次病程记录应在 小时内完成;14、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少次,记录时间应当具体到 。对病重患者,至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 天记录一次病程记录;15、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成;16、疑难病例讨论记录是指由 或具有以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;17、接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成;18、交(接)班记录、转科记录 代替阶段小结;19、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到 ;20、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后书写;21、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应 书写。内容包括 记录和记录 。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 分钟内到场,并在会诊结束后 完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况22、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 小时内完成;23、手术安全核查记录是指由 、 和三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对 、 、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。三方核对确认并签字;24、出院记录应当在患者出院后__ 小时内完成;2