兰州石化硫化氢中毒事故.doc

兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析2002年8月27日,对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子,尽管事过四年之久,但至今记忆犹新,事故惨象历历在目。17:10分,炼油厂北围墙外西S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡,固环形东路,发生一起H245人不同程度中毒,留给我们的是永远的痛苦和恐惧。“”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故,事故教训惨痛,不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响,也造成了恶劣的社会影响,今天,根据会议安排,对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析,希望能共同深刻吸取教训,引以为戒。不当之处,敬请领导和同志们批评指正。一、事故经过:2002年8月,兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装臵进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装臵的拆除工作安全顺利进行,计划对该装臵进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽(容-7)内残存的反应产物过程中,因该沉降槽抽出线已拆除,无法将物料回抽处理,由装臵所在分厂向公司生产处打出报告,申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002年8月27日15时左右,烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某,协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽(容-7)人孔处用蒸汽往复泵不上量,张某等三人决定从废酸沉降槽(容-7)底部抽油。在废酸沉降槽(容-7)放空管线试通过程中,违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定,利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体,硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8月27日17时10分,在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内,有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分,兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡,1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡,45人不同程度的中毒,经济损失达250多万元。二、事故原因:烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中,由于蒸汽往复泵不上量,决定从废酸沉降槽(容-7)底部抽油,在废酸沉降槽(容-7)放空管线试通过程中,违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定,将含酸废油直接排入含硫污水管线,酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体,硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。事故发生后,我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到,我们公司在报废装臵管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高,对作业变更后方案的危害认识不足,车间管理人员违章指挥,鲁莽行事,贪图便捷;操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚,业务技术不过关,这是造成事故的间接原因。三、事故教训:这起事故的发生,反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海,安全生产责任制没有得到有效的落实,遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时,对安全生产工作重视程度不够,标准不高,工作不细,管理不严。事故教训极为深刻。1、安全防范意识差,贪图便捷盲目操作。炼