胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会.doc

胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会.doc:..胆道手术后胆漏的原因分析和治疗体会作者:邵林姚秀斌【关键词】胆道手术胆道手术后发生胆漏并不少见,且往往导致严重后果。我们自1990年9月〜2003年6月共处理各种胆道术后发生的胆漏21例,现报告如下,以探讨胆漏的原I大1与处理方法。1临床资料本组患者共21例,男8例,女13例,年龄27〜82岁,,发牛于胆囊切除术后4例,胆总管切开取石T管引流术后12例,胆肠吻合术后3例,肝叶切除术后2例。胆漏发生的时间最短为术后Id,最长为术片18do本组病例经治疗后均痊愈,保守治疗17例,手术治疗4例,非手术率81%(17/21),胆道手术后发生胆漏可由以下几种情况引起:(1)医源性胆管损伤。多见于月H囊切除术,于开腹胆囊切除术(opencholecystectomy,OC)(holecystectomy,LC)中均口J发生,%〜%[1]o这主要是由于胆管存在解剖变异,如胆囊管长度、汇入肝外胆管部位及汇合方式等方而的变异,或副肝管及肝管变异等[2];部分是由于一些有经验的保生过于自信,追求小切口及手术速度,有报道胆囊切除术发牛川!管损伤有不少是出现丁•有经验的医牛的[3]。本组资料的4例胆囊切除术发牛月H漏中,1例损伤副肝管,1例损伤右肝管,2例谋将胆总管当作胆囊管而切除。(2)手术操作失误。如胆囊切除术中胆囊管残端预留过短,结扎线脱落;手术动作粗暴,探条探查胆道吋形成假道,有报道探条过细而用力盲目扩张致腹膜后胆漏的严重并发症[4];还有胆总管下端结石恢顿不易取出以致用暴力强行取出而损伤胆管;胆肠吻合时胆管游离过多而破坏血供,或吻合口张力过人;肝叶切除时漏扎分支胆管或断血胆管处理不严密,本组资料中即有2例属这种情况;T管放置不当,有报道T管横臂过长致胆总管壁坏死而发生胆漏[5];缝合胆总管切口时没有做到余层缝合,粘膜层漏缝以及缝合过紧过密均可影响胆总管切口愈合而导致胆漏发生[6]。(3)拔T管后胆漏。已见于较多文献报道,本组资料中亦有5例属这种情况。T管窦道形成是T管拔除的基本条件,T管放置虽己达2周以上,但拔T管后仍有可能发生胆•漏,有文献报道其发生率约为1%[6]。这是山于:①T管窦道形成不够牢固或未完全形成。患者年老体弱、营养不良、因手术期使用糖皮质激索、T管在腹腔内行程过长及弯曲、使用组织刺激性小的材料制造的T管(如硅胶管)等因索均不利于T管窦道形成。②拔T管时用力过猛而损伤窦道或撕裂胆管。T管窦道最薄弱处为窦道与腹壁交界处,易损伤。木组资料中即有2例因拔除T管时阻力较大而用力较猛,患者于T管拔除后立即出现剧烈疼痛、面色苍白、冷汁淋漓,随即发牛胆漏出现弥漫性腹膜炎。③胆总管末端欠通畅。术后胆总管下段残存细小结石或胆总管开口处仍有炎症、水肿,可致胆总管末端梗阻或部分梗阻,胆道內压增高,T管窦道壁较薄弱者在这种情况下拔除T管易发生胆漏。④T管固定不牢致术后滑脱,或误拔T管而致术后近期内发生胆漏。时有该类经验教训的报道[6,7]。(4)年老体弱、营养不良、合并有肝硕化低券白血症或糖尿病等代谢性或消耗性疾病等。该类患者组织愈合能力差,胆总管切口往往愈合不良,