放射科(普放)诊断报告书写规范.doc

放射科(普放)诊断报告书写规范.doc:..放射科诊断报告书写规范一、 医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据,对临床诊断治疗起到非常重要的作用:诊断报告的内容必须客观地反映其变化,符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项:1) 、一般资料。2) 、检查名称、检查方法或技术。3) 、医学影像学表现。4) 、医学影像学诊断。5) 、书写报告医师签名。二、 规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同,但却有一定联系。每一项口应书写的内容如下。,各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查R期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项,如X线号(CR、DR、)。,检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称,特殊检查要注明检查方法或技术。) 、临床对医学影像学诊断所要求的内容,即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有,则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。2) 、临床所疑疾病以外的阳性发现:①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤;②正常变异的表现;③成像伪影;④难以定性的或可疑的征象。3) 、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。。不同疾病可有类似表现,同一疾病又可有不同表现,而且随时间改变,病变可发生变化。因此,,以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论,不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种