脂+肪+栓+塞+综+合+症.doc

脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症是创伤性骨折的严重合并症。90%以上的创伤病人都会发生脂肪栓塞,但脂肪栓塞常不表现症状,只有少数病人会由于多个器官,尤其是肺、脑、皮肤等功能障碍而出现相应的症状和体征,称为脂肪栓塞综合症(fatembolismsyndrome,FES)。脂肪栓塞和脂肪栓塞综合症是两个不同的概念[1],前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒,是病理诊断名称;后者是脂肪栓塞引起的并发症,即以低氧血症、神经系统病变和皮肤粘膜出血为主要表现的一种症候群。,儿童较为少见[2]。男女的发生比例没有差异[3],但由于男性受伤的机会较多,所以更多见于成年男性。FES最常见于长骨和骨盆骨折,上肢单处骨折少见,并且闭合性骨折明显多于开放性骨折[4]。骨折的部位越多,FES发生的可能性越大。由于轻微病例经常漏诊,发病率报道不一,有报道[5]-%;Johnson[6]–%,而多处骨折则为5–10%,并有5–15%的死亡可能性,%,%。虽然脂肪栓塞几乎全部发生于骨折或矫形过程[7],但有时亦发生于非创伤性病理过程,报道有胰腺炎、糖尿病、四氯化碳中毒、肾移植、心脏按压、烧伤、脂肪抽脂术[8],镰状细胞贫血病[9]、外源性脂肪如:肠外脂肪灌输[10]、异丙酚注射[11]、植物油注射[12]儿童肌肉萎缩症等情况。由于髓内钉可以实现早期活动、骨愈合率高、创伤性小,已成为股骨骨折主要的治疗手段。关节置换由于在解决关节疼痛、恢复功能等方面的优势,已成为骨科一种重要的治疗方法。髓内钉与保守治疗相比,手术并不增加FES的发生。但是在人工髋关节和膝关节置换术中,由于髓腔压力骤升,髓腔内脂肪和填充髓腔的黏合剂-甲基丙烯酸甲酯分子侵入血流,因而导致FES,发生率可达6-8%。骨水泥型髋关节置换90%以上的病人可在中心循环中测得回声,但只有不到1%因肺脂肪栓塞发生心脏骤停。,存在很多理论[13]。目前主要是机械学说和生化学说共同解释脂肪栓子如何表现为FES的。:认为FES是由脂肪栓子阻塞了肺和循环系统血管引起。创伤导致髓内压力骤升,髓腔内脂肪颗粒和骨髓被挤压,经静脉窦进入血循环,脂肪随之进入肺并阻塞肺毛细血管,如果肺血管扩张不能代偿就会导致肺源性心脏病。:生化学说存在两种理论:中毒和阻塞理论。中毒理论认为创伤时处于应激状态,交感神经兴奋,在神经-内分泌效应下,儿茶酚胺分泌增加,一方面动员大量的外周脂肪入血,另一方面活化酯酶,据报道FES的发生与血中脂肪酶的水平有确切关系[14]。释放的脂肪在肺中被局部的脂肪酶所水解形成游离脂肪酸,对肺细胞产生直接的化学毒性作用,影响肺泡上皮2型细胞产生表面活性细胞,而引起肺严重炎性反应,导致间隙出血、水肿、化学性肺炎,最终发展成为ARDS,其作用机理为灭活表面活性细胞的炎性过程及通过破坏血管壁使渗透性不断增加[15]。阻塞理论认为创伤部位释放的化学介质改变了脂肪的溶解性,乳糜微滴正常的胶体弥散性状改变,使得脂肪聚集从而产生栓塞。FFA来自两方面:一方面,骨折处的甘油三酯水解成自由脂肪酸(freefatacid