脂 肪 栓 塞 综 合 症.doc

脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症是创伤性骨折的严重合并症。 90 %以上的创伤病人都会发生脂肪栓塞, 但脂肪栓塞常不表现症状, 只有少数病人会由于多个器官, 尤其是肺、脑、皮肤等功能障碍而出现相应的症状和体征, 称为脂肪栓塞综合症( fat embolism syndrome,FES ) 。脂肪栓塞和脂肪栓塞综合症是两个不同的概念[1] , 前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒, 是病理诊断名称; 后者是脂肪栓塞引起的并发症, 即以低氧血症、神经系统病变和皮肤粘膜出血为主要表现的一种症候群。 1 .流行病学 F ES 多见于成人,儿童较为少见[2] 。男女的发生比例没有差异[3] ,但由于男性受伤的机会较多,所以更多见于成年男性。 FES 最常见于长骨和骨盆骨折,上肢单处骨折少见,并且闭合性骨折明显多于开放性骨折[4] 。骨折的部位越多, FES 发生的可能性越大。由于轻微病例经常漏诊,发病率报道不一,有报道[5] 骨折后发生 FES 的几率为 - % ; Johnson [6] 报道单处长骨骨折 FES 的发生率为 – % ,而多处骨折则为 5– 10% , 并有 5– 15% 的死亡可能性,国内曾有报道单侧股骨骨折 FES 发生率为 % ,双侧为 % 。虽然脂肪栓塞几乎全部发生于骨折或矫形过程[7] , 但有时亦发生于非创伤性病理过程, 报道有胰腺炎、糖尿病、四氯化碳中毒、肾移植、心脏按压、烧伤、脂肪抽脂术[8], 镰状细胞贫血病[9] 、外源性脂肪如:肠外脂肪灌输[10] 、异丙酚注射[11] 、植物油注射[12] 儿童肌肉萎缩症等情况。由于髓内钉可以实现早期活动、骨愈合率高、创伤性小, 已成为股骨骨折主要的治疗手段。关节置换由于在解决关节疼痛、恢复功能等方面的优势, 已成为骨科一种重要的治疗方法。髓内钉与保守治疗相比, 手术并不增加 FES 的发生。但是在人工髋关节和膝关节置换术中,由于髓腔压力骤升,髓腔内脂肪和填充髓腔的黏合剂-甲基丙烯酸甲酯分子侵入血流, 因而导致 FES ,发生率可达 6-8 %。骨水泥型髋关节置换 90% 以上的病人可在中心循环中测得回声,但只有不到 1% 因肺脂肪栓塞发生心脏骤停。 2 .发病机制关于 FES 的发病机制尚不清楚,存在很多理论[13] 。目前主要是机械学说和生化学说共同解释脂肪栓子如何表现为 FES 的。 机械学说:认为 FES 是由脂肪栓子阻塞了肺和循环系统血管引起。创伤导致髓内压力骤升, 髓腔内脂肪颗粒和骨髓被挤压, 经静脉窦进入血循环, 脂肪随之进入肺并阻塞肺毛细血管, 如果肺血管扩张不能代偿就会导致肺源性心脏病。 生化学说:生化学说存在两种理论:中毒和阻塞理论。中毒理论认为创伤时处于应激状态, 交感神经兴奋, 在神经-内分泌效应下, 儿茶酚胺分泌增加,一方面动员大量的外周脂肪入血,另一方面活化酯酶,据报道 FES 的发生与血中脂肪酶的水平有确切关系[14] 。释放的脂肪在肺中被局部的脂肪酶所水解形成游离脂肪酸, 对肺细胞产生直接的化学毒性作用,影响肺泡上皮 2 型细胞产生表面活性细胞,而引起肺严重炎性反应, 导致间隙出血、水肿、化学性肺炎, 最终发展成为 ARDS , 其作用机理为灭活表面活性细胞的炎性过程及通过破坏血管壁