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【临床指南】妊娠早期流产的药物处理分享|发布时间:2014年07月21日点击数:588次字体:小大2014年3月,第143号(代替PracticeBulletin2005年10月,第67号)在过去三十年里,药物流产方法在世界各地得到发展,也是目前在美国流产的标准方法。药物流产是使用药物而非外科手术来进行流产的,适用于妊娠早期希望终止妊娠的妇女。虽然药物流产最常用于最多孕63天(从末次月经第一天开始计算)内,但在孕63天后该方法也有效。疾病控制和预防中心估计64%的流产在孕63天前进行(1)。%,%(1)。米非司酮配伍米索前列醇,是美国和西欧最常用的药物流产方案;但是在世界某些地方,仍无法使用米非司酮。本文介绍了妊娠早期药物流产的疗效、获益和风险的证据,并给考虑药物流产的妇女咨询提供了知识框架。【背景】目前用于流产的药物米非司酮米非司酮为炔诺酮衍生物,其对孕激素受体的亲和力高于孕激素,但无法激活该受体,从而表现为抗孕激素活性(2)。其对孕妇子宫已知的作用包括使蜕膜坏死、宫颈软化、增加子宫收缩和前列腺素敏感性(3,4)。人体研究表明,米非司酮给药后24-36小时子宫收缩才会增加(3)。此时,子宫肌层对外源性前列腺素刺激作用的敏感性可增高5倍(3)。然而,更多最近的研究表明米非司酮给药后15分钟内给予阴道米索前列醇时,疗效很好(5)。该方案的有效性不能完全归功于米索前列醇的作用,因为单用米索前列醇时疗效比米非司酮要低得多。因此,这些研究表明部分或全部作用的发生时间早于以前的认识,或许米非司酮终止异常妊娠活性的重要或必要效应仍未完全阐明。作为孕激素受体拮抗剂,米非司酮也有其他一些潜在的医学应用,包括紧急避孕;促宫颈成熟和引产;治疗症状性子宫肌瘤、子宫内膜异位症、库欣综合征、乳腺癌、早期流产和青光眼(6,7)。米索前列醇米索前列醇一种廉价的前列腺素E1类似物片剂,室温下稳定。美国食品和药物管理局(FDA)批准其口服用于预防长期摄入抗炎药物患者发生胃溃疡,在FDA批准的米非司酮说明书中也提到将其用于人工流产。在其他人工流产治疗方案、引产、早期流产治疗、预防和治疗产后出血以及子宫手术如宫腔镜前促宫颈成熟时,也会超说明书使用米索前列醇(8)。已经对多种给药途径下米索前列醇吸收的药代动力学进行了评估(9-13)。作用持续时间较长的给药途径(即颊含和阴道)相比口服给药,似乎疗效更好。类似的那些吸收迅速和显著的途径(即舌下含服)疗效也更好,但更高的最大浓度会带来更多的不良反应。米索前列醇单药药物流产方案的效果显著低于米非司酮和米索前列醇联合使用(14,15)。其他药物米非司酮出现以前,在美国和加拿大,联合使用甲氨蝶呤与米索前列醇曾是米非司酮替代方案(16,17)。然而,目前美国已经很少将甲氨蝶呤用于药物流产,因为米非司酮方案更易获得且疗效更佳。甲氨蝶呤可阻断二氢叶酸还原酶,后者参与DNA合成过程中的胸腺嘧啶产生。甲氨蝶呤主要对细胞滋养层而非发育中的胚胎发挥作用,可抑制细胞滋养细胞形成合体滋养细胞(18)。因此,甲氨蝶呤阻断植入过程而非直接减弱植入部位。相比之下,抗孕激素米非司酮对滋养细胞没有直接影响。在一些早期流产研究中,曾联合使用他莫昔芬与米索前列醇。然而,已有随机试验表明使用他莫昔芬-米索前列醇相比甲