船营区家庭医生签约服务协议书.doc

船营区家庭医生签约服务协议书.doc合同编号・船营区家庭医生签约服务协议书根据《吉林市关于推进家庭医生签约服务实施方案》要求,我区推岀医联体三级诊疗和健康管理“一站式”分类签约服务,构建基层首诊、分级诊疗就医新秩序,提供综合连续的卫生与健康服务,增加百姓获得感。双方在平等、尊重和自愿原则基础上,签订此协议,接受以下条款的约定。甲方: 社区卫生服务中心(卫生院)—家庭医生团队签约服务团队成员及联系方式姓名科室(岗位)职务(职称)联系电话乙方:辖区常住居民姓名性别年龄电话身份证号社保(医保)卡号详细住址签约人员分类老年人口残疾人口高血压患者口农村贫困人口口糖尿病患者口城乡低保五保口孕产妇口计划生育特殊家庭口0-6岁儿童口流动人口口结核病患者口重大公卫项目对象口重精患者口普通人群口一、 选择签约服务包:基础性服务包;签约费用50元(其中,居民自付费用:0元)。二、 乙方获得签约服务内容(一)公共卫生服务为乙方提供国家和本地区的基本公共卫生服务。签约对象如果属于重大公共卫生服务项目对象范畴,优先为其提供免费的重大公共卫生服务。(二)健康管理服务签约时,甲方为乙方开展一次体格检查,进行健康评估,制定健康管理方案。乙方与甲方保持联系,可以向甲方进行健康问题咨询。甲方负责持续监测乙方的健康状况,并为其定期调整健康管理方案。甲方定期为乙方提供健康知识、健康活动等资讯。(三)基本医疗服务①甲方结合自身基本医疗服务能力,为乙方提供常见病和多发病的中西医诊疗和护理,并严格按照诊疗方案、用药指南在签约期内保障签约居民获得持续有效治疗。②负责乙方突发急、危、重病转院前必要的现场应急救护(院内)。对超岀基层医疗卫生机构诊治能力,需要向上级医院转诊的,甲方为乙方岀具转诊证明并提供就医路径指导和转诊预约。甲方通过三级签约机构医联体、医共体,为乙方提供上级医院专家号、预约挂号、预留床位、预约大型仪器检查等资源,方便乙方优先就诊和住院。对下转回基层医疗卫生机构继续治疗的处于慢性期、恢复期的乙方,甲方按照上级医院岀具的诊断和药物治疗方案,实施治疗和系统管理,并及时与上级医院进行沟通,确保乙方得到规范、系统的治疗。医联体内上级医院专家来基层医疗卫生机构开展诊疗、远程会诊等活动,优先通知乙方并安排就诊。具体为乙方提供的诊疗服务项目内容、项目内涵及服务频次有:、门诊诊察[查]、药事服务等。按需服务2・预约服务①为签约居民提供家庭医牛预约门诊服务。②医联体内上级医院专家来基层医疗卫牛机构开展诊疗、远程会诊等活动,优先通知签约居民并安排就诊。包括门诊咨询,合理用药指导等。①对超出基层医疗卫牛•机构诊治能力,需要向上级医院转诊的,出具转诊证明并提供就医路径指导和转诊预约。家庭医生团队通过医联体、医共体,为签约居民提供上级医院专家号、预约挂号、预留床位、预约大型仪器检查等资源,方便签约居民优先就诊和住院。②下转回基层医疗卫生机构继续治疗的慢性期、恢复期患者,家庭医牛-团队按照上级医院出具的诊断和药物治疗方案,实施治疗和系统管理,并及时与上级医院进行沟通,确保签约患者得到规范、系统的治疗。包括门诊咨询,合理用药指导等。、静脉注射、静脉输液、静脉输液续点。(院内)按需服务注:以上6项服务内容,按照市物价标准收取费用