日照市中医医院病历终末质控简报质控科2013年02月内部资料请勿外传一、2013年2月份审阅病历汇总各科室:现将2013年2月份病历汇总情况下发给你们,对存在的问题立即整改:科室名称平均分合格病历数问题病历数总数迟交积压平均迟交天数合格率名次病历数重症医学科1001901900-%1针灸科(二组)%%1妇产科(妇科组)%1感染/%%%%%1针灸科(一组)%%%%%%**********.%2妇产科(产科组)%%%%%%%%%%%%%%%%三、2013年2月份医疗文书存在的问题(非手术科室)风湿肾病科:患儿6岁,入院记录“已婚育,配偶体健”,病史未确认,无委托书,医嘱未按规范书写,查房与签字人不一致。感染科:病史未确认。呼吸科:入院记录字体不符,首页无科主任、副主任医师签字,临时医嘱一日一次,知情同意书无签署日期、入院记录心率、脉搏不一致,未成年患者有婚育史,缺执行护士签字,无出院记录,体温单少第2页,首页出生年月日与身份证号不一致,医嘱缺执行护士签名,病程中中年女性老年女性不一致,体温单无出院处理、血压单住院号错,首页无住院医师签字,上级医师查房与签字人不一致、中药有费用无医嘱。内分泌科:病程上级医师查房漏签名,质量评估表未打分,出院记录字写错,出院记录床号未录入,病史未确认,首页质控护士未签字。脑病二科:首页质控护士未签字,病史未确认,现病史时间错误,
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