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餐饮服务从业人员健康检查表.doc

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铜川市耀州区食品经营从业人员健康检查表照片体检日期:2016年月日单位名称:单位地址:姓名:性别:年龄:民族:身份证号:家庭住址:工种:工龄:文化程度:联系电话:既往病史病名肝炎痢炎伤寒肺结核皮肤病其他患病时间体征心(—)肝(—)脾(—)肺(—)皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病其他(—)医师签名X线胸透或胸部拍片医师签名:实验室检查(化验单附后)HAVAb—lgM甲肝抗体HEVAb—lgM戊肝抗体化验员签名:检查结论:主检医师签名:体检单位盖章:年月日此体检表5个工作日有效[此文档可自行编辑修改,如有侵权请告知删除,感谢您的支持,我们会努力把内容做得更好]

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