艾滋病调查问卷(新).doc

健康调查问卷(DUS)A01监测地点省(自治区、直辖市)市县(市、区)单位(监测对象具体征集单位)A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□(001—999)A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源①强制戒毒所②社区你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。B01性别①男②女B02出生年年B03婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B04户籍所在地①本省②外省(请注明省)③外籍(请注明国)(跳至B06)B05民族族B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?①可以②不可以③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?①可以②不可以③不知道D01你目前主要使用哪种毒品?(可选一或两项)①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)⑨摇头丸⑩麻古?其它(请注明)D02你注射过毒品吗?①是②否(跳至E01)③拒答D03最近一个月,你注射过毒品吗?①是②否③拒答D04你平均每天注射吸毒多少次?①次②拒答D05你与别人共用过针具吗?①是②否(跳至E01)③拒答D06最近一个月,你注射毒品时与别人共用过针具吗?①是②否③拒答D07你最近六个月注射毒品时,与别人共用针具的频率如何?①从未共用②有时共用③每次都共用④拒答以下问题,对于在戒毒所内调查的吸毒者,有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状请转背面请转背面,,继续答问继续答问!!E01最近一个月,你是否有过性行为?①是②否(跳至E03)③拒答E02你最近一次发生性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒答(E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者)E03最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生过性行为吗?①是②否(跳至F01)③拒答E04最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答E05你最近一次与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒答F01最近一年,你与商业性伴发生过性行为吗?①是②否(跳至G01)③拒答F02最近一年,你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F03你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒答最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?G01安全套宣传和发放/艾