危险化学品经营许可证延期申请表.doc

申请编号:受理编号:申请日期:2009年9月10日受理日期:危险化学品经营许可证延期申请表申请单位吉林省众诚汽车服务连锁有限公司公主岭服务区加油站经办人刘靖超联系电话0434—6244000填写日期2009年09月10日吉林省安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证延期申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印,同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构,请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者同时划“√”。六、本表中的“主管单位”栏目,应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目,应当填写营业热照的发证机关。八、本表中的“发证机关审批意见”栏目,应由发证机关填写;“省级发证机关备案意见”栏目,应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。九、“危险化学品经营许可证类别”栏目,由发证机关在□上划“√”;“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期;“有效期”栏目,应自发证日期起始,至第4年的发证日期的前1日,如:2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下: 省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号:甲种经营许可证登记编号为:“AX经(甲)字[YYYY]QQQQQQ号”,其中:A-省、直辖市代字,安—安全生产监督管理局机关代字,经—危险化学品经营的识别,(甲)--甲种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ—表示批准证书的序号,如:京安经(甲)字[2002]00000地市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号:乙种经营许可证登记编号为:“ABX经(乙)字[YYYY]QQQQQQ号”,其中:A-省、直辖市代字,B设区市代字,-安—安全生产监督管理局机关代字,经—危险化学品经营的识别,(乙)--乙种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ—表示批准证书的序号,如:赣抚安经(甲)字[2002]000003企业名称吉林省众诚汽车服务连锁有限公司公主岭服务区加油站注册地址公主岭市环岭乡靠山村长平高速公路53公里处联系电话0434-6244000传真邮政编码企业网址企业类型国有企业非法人类别分公司□办事机构□特别类型个体工商户□百货商店(场)□经济性质全民所有制□集体所有制□股份制□有限制□私有制□主管单位吉林省众诚汽车服务连锁有限公司电话0431-84962555登记机关吉林省工商行政管理局企业法定代表人王庆国主管负责人刘靖超职工人数17技术管理人数1安全管理人数2注册资本固定资产上年销售额经营场所地址公主岭市环岭乡靠山村长平高速公路53公里处产权自有□租赁□承包□储存设施地址公主岭市环岭乡靠山村长平高速公路53公里处建筑结构储存能力产权自有□租赁□承包□主要管理制度名称《加油站安全防