进出境动物临时隔离检疫场许可证申请表申请单位(盖章/签字)申请时间预定进/出境时间联系人电话传真动物名称中文、拉丁文(或英文)数量进/出境口岸输出国(或地区)隔离场地址考核内容(以下由检验检疫机关填写)考核项目考核结果备注A环境要求A1位于非疫区符合□不符合□不适用□A2隔离区内有无其他动物符合□不符合□不适用□A3隔离场标识和警示符合□不符合□不适用□A4围墙、围栏等隔离设施符合□不符合□不适用□A5周围环境符合□不符合□不适用□A6隔离检疫区与生活区分开符合□不符合□不适用□B卫生防B1更衣室(工作服、洗手消毒池等)符合□不符合□不适用□疫要求B2隔离场管理、防疫等制度上墙符合□不符合□不适用□B3常用消毒药品、器具符合□不符合□不适用□B4隔离池舍入口消毒池符合□不符合□不适用□B5饲养工具浸泡消毒池符合□不符合□不适用□B6废水处理符合□不符合□不适用□B7死亡动物、废弃物处理符合□不符合□不适用□C其他要求C1供电设施符合□不符合□不适用□C2水源、水质符合□不符合□不适用□C3给排水系统符合□不符合□不适用□C4安全防逃逸装置符合□不符合□不适用□,所申请的临时隔离场符合《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例的有关规定,现场考核合格。□,所申请的临时隔离场符合存在不符合项(详见进出境动物临时隔离检疫场考核整改通知单及跟踪报告》,限日之内整改并申请复核。□考核人(签字)考核时间年月日主管领导(审核签字)考核局(签字)公章
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