克罗恩病长期治疗.docx

英夫利昔治疗克罗恩病的长期持久性和剂量“升级”治疗无反应病人的有效性背景:英夫利昔治疗克罗恩病病人的疗效在过去的一年仍然未知。对失去最初应答的病人考虑剂量“升级”来重新获得疗效。目的:我们的首要目的是评估长期持久维持英夫利昔治疗。第二个目的是明确英夫利昔失效的潜在预测指标,来评估英夫利昔升级后的效应,及英夫利昔剂量升级和未升级的治疗安全性。方法:通过评估英夫利昔诱导治疗有应答的克罗恩病病人。使用Kaplan-Meier生存分析来估计维持长期应答。用逻辑回归分析来计算特定变量的影响。分析对英夫利昔失去应答的病人增加剂量的疗效。结果:研究采集了309个CD病人。英夫利昔治疗的平均随访时间为41个月,大部分(95%)病人同时接受免疫抑制治疗。英夫利昔治疗病人无效的风险每年有12%。41%的病人在对英夫利昔失去应答后提高剂量治疗。第一次增加剂量,56%的病人得到缓解,40%的病人部分应答。同时免疫调节剂可增强而吸烟则减少维持应答的病人比例(P<)。结论:一定比例的克罗恩病病人在长期英夫利昔治疗中会失去应答。失去应答后,部分病人最初对英夫利昔剂量升级有反应。同时免疫调节剂可加强应答维持,吸烟则减弱应答维持。英夫利昔是抗肿瘤坏死因子(TNF)-α的嵌合型单克隆抗体,对管腔型和瘘管型克罗恩病都治疗有效。起初,诱导方案以单倍剂量(管腔型)或3倍剂量(瘘管型)在短疗程中治疗有效。随后,研究显示英夫利昔对维持应答和缓解也是非常有效的。超过50%的病人对英夫利昔有最初应答。然而,一次性注射应答持续时间只有2到4个月,12个月时只有10%到40%的病人有持续应答。按照预定剂量重复给英夫利昔可以维持应答。现在,常用的给药方式是英夫利昔按5mg/kg体重在第0、2、6周静脉滴注,随后每8周进行维持治疗。随着临床试验正以治疗第一年的疗效和安全性为重点做研究,仍缺乏数据表明英夫利昔对克罗恩病有效的应答时间超过12月。然而,英夫利昔通常不是12个月就停药,对许多病人来说是终身用药。一些“中期”随访研究显示,尽管英夫利昔对很大部分病人最初是有效的,经过一段时间,维持治疗的病人可能会失去最初的治疗效应。尽管如此,英夫利昔多年维持治疗的疗效持久性还是未知的,最终,英夫利昔真正失效的时间段和长疗程英夫利昔剂量升级的必要性仍然未知。对于英夫利昔维持治疗的患者失去最初效应,可能考虑“剂量升级”来重新获得治疗效益。剂量升级可以通过总体上由5mg/kg提高到10mg/kg或者减少输液的时间间隔如每4周一次。我们研究的主要目的是在英夫利昔维持治疗期间评估长疗程的疗效。我们的第二个目标是确定应答失效的潜在预测指标,进一步评估英夫利昔剂量升级的效应和这种治疗策略的安全性。方法研究目标在社区为基础的胃肠病学实践中,对已接受3次英夫利昔诱导剂量疗程有效的克罗恩病人,用历史队列研究的方法来评估。这项研究采用通过西班牙的大型数据库(ENEIDA)来统计,由西班牙克罗恩病和结肠炎工作组进行,涵盖了炎症性肠病的病人。这项数据库前瞻性的记录了使用免疫调节剂和抗TNF治疗的疗效和副作用。当时的数据库包括了10752个病人,其中5467个患克罗恩病。必要时,额外的临床信息可通过评审记录来获得。以下病人将排除在外:英夫利昔最初治疗非克罗恩病的其他疾病,英夫利昔因为最初无应答而停药,或者英夫利昔主要是治疗克罗恩病的肠外表现。有肠道狭窄的病人也排除在外。数据收集数据收集涵盖:性别、年龄、吸烟状况、确诊时年龄、地址、疾病表现(炎症、狭窄、瘘管)、肛周疾病、肠外表现、克罗恩病的手术史、英夫利昔治疗的起始时间、英夫利昔效应、失效时间、失效后的方案选择、英夫利昔剂量升级的类型(5mg/kg每4周一次,5mg/kg每6周一次,10mg/kg每8周一次),增加剂量后的疗效、标准治疗和增加剂量治疗的副作用。定义效应评估对于管腔疾病,阿达木单抗和英夫利昔的效应在首个4周疗程后通过Harvey-Bradshaw指数(HBI)来评估。由于回顾性研究的特性,需要努力获得该指数的所有部分的信息。部分应答定义为HBI有大于3分的下降。失效定义为没有使用激素时HBI指数小于或等于4分。对肛周克罗恩病,完全应答定义为所有瘘管闭合而部分应答定义为引流管减少大于、等于50%。失效失效定义为病人有临床表现,同时有内镜、X线、和/或血浆炎症的依据(C反应蛋白增高),是医生提高治疗剂量或换药治疗的根据。提高剂量提高剂量的意思是英夫利昔剂量的提高,比如从5mg/kg提高到10mg/kg,或缩短英夫利昔疗程间隔比如从每8周一次到每4周一次,两种都是。提高剂量的原因在临床实践中,提高剂量的必要性由失效的现剂量和英夫利昔的疗程周期决定。这需要有临床症状(已愈合的肛周或肠外瘘再通)、内镜、X线和/或血清(C反应蛋白升高)炎症依据。疾病表现和位置疾