工伤保险登记表单位编号:单位名称(章):年月日登记类型新参保()统筹范围转入()跨统筹范围转入()单位分立()单位合并()其他()单位类型企业()城镇个体工商户()其他()单位名称及所属行业类别组织机构代码企业或个体工商户工商登记信息经济类型国有()集体()外资()私营()其他()发照机关执照号码发照日期有效期限上级主管部门名称隶属关系中央()省()计划单列市()市()县区()乡镇()部队()其他()参保单位法定代表人或负责人姓名联系电话证件名称证件号码参报单位专管员姓名所在部门联系电话单位地址开户银行开户名银行帐号参加时间所属分支机构信息负责人名称地址工伤保险登记证编号单位编号参保单位制表人:经办机构审核人:经办机构(章)参保单位负责人:经办机构复核人:
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