住院药房差错分析及对策.doc

住院药房差错分析及对策刘军 1赵彩霞 2 1白求恩医院药剂科河北省石家庄市 050082 2白求恩医院药剂科河北省石家庄市 050082 【摘要】:住院药房是医院的重要窗口之一,服务质量不仅直接影响到患者的自身利益还关系到医院的形象,对工作中的差错进行归纳分析并找到相应的对策可以大大减少差错的发生,确保患者的用药安全。【关键词】:住院药房调配差错防范措施美国国家用药错误报告及预防协调委员会(the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention , NCC MERP) 将用药错误(medication error , ME) 定义为: 在药物治疗过程中, 医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件 1。住院药房担负着全院住院患者的药品供应、调配任务,调配的准确性不仅直接关系着患者的用药安全,还关乎医院的声誉、利益和整体形象,因此提高服务质量确保用药安全一直是住院药房努力追求的目标,分析总结工作中出现的差错并积极想办法找对策便是实现这一目标行之有效的方法之一,现就几年来住院药房出现的差错及解决方法归纳如下: 1. 差错种类 调配药品错误药品调配错误不仅为患者在身体上带来很大的伤害还会带来一定的经济负担,是所有差错中最为严重的。 药品名称不同但厂家相同,外包装相似(看似)导致调配错误如注射用哌拉西林/ 他唑巴坦与注射用头孢哌酮/ 舒巴坦外形颜色极为相似,北京诺华的缬沙坦胶囊与盐酸贝那普利片外包装颜色几乎一模一样,辉瑞制药的降脂药阿托伐他汀片和降压药苯磺酸氨氯地平片无论是外包装的颜色与形状均无明显区别,赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司的降压药安博维(厄贝沙坦片)与安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)外包装也极为相近,但前者为单方,后者为复方,若使用错误,血压会得不到有效控制,造成危险 2 ,可是正因为相似的外观使得这些药品工作中出现错误的频次较高。 药品名称相似(听似)造成差错例如门冬氨酸钾注射液与门冬氨酸钾镁注射液,地巴唑片与他巴唑片、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子与外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子等,虽然药品名称极为相近但药理作用却差别很大,错发会给患者带来很大的伤害;再如止痛药洛芬待因片与洛芬待因缓释片,前者每 4-6 小时服一次,后者每 12 小时服一次,如果把缓释片当做普通片服用,极可能造成药物过量,产生毒副作用。 不可分割药品特别是胰岛素类我院提取方式为护士写明要提取的药品名称、规格、数量交由药师,药师手工提取后发药,因药品名称易混淆、护士书写不清或医嘱抄错导致调剂错误。如注射用胰岛素按作用时间分为超短效、短效、中效、预混、长效,主要生产厂家有丹麦诺和诺德、美国礼来、拜耳、甘李药业和通化东宝,以诺和为例,笔芯有诺和锐、诺和锐 30 、诺和灵 R 、诺和灵 N 、诺和灵 30R 、诺和灵 50R 等,其中的诺和锐和诺和锐 30 还有特充型号;通化东宝的重组人胰岛素、混合重组人胰岛素和拜耳的重组人胰岛素(笔芯)等,稍有疏忽即有可能出现差错。 调配药品数量错误为护士清点、摆药带来很大的麻烦,也直接影响到药房盘点的帐物相符率。 住院药房注射