专科个案护理.docx

1 广东省护理学会 ICU 专科护士培训班 ICU 个案研究罗伊适应模式在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用杜丽文梅州市人民医院实习医院:广东省人民医院危重症三区实习时间: 2014 年 12 月至 2015 年1月指导老师:谢银均 2 目录前言 P3 临床资料 P3 疾病介绍 P4 罗伊适应模式( RAM )简介 P9 本个案选择罗伊适应模式(RAM) 的原因 P12 罗伊适应模式的应用 P12 在 ICU 应用罗伊模式的优点和局限性 P17 总结及建议 P18 参考文献 P18 3 一、前言蛛网膜下腔出血是指是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔,引起相应临床症状中的一种脑卒中现象;是最常见的脑血管病之一,多见于老年群体;老年人蛛网膜下腔出血的部位和脑组织损害的程度不同,严重威胁老年群体的生命安全,需给予高度重视。因此选择该类病例进行个案护理,能较全面的学习和巩固该类疾病的相关知识,对今后的临床工作有较大的指导意义。在本个案中,我会使用 Roy 适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进行护理。二、临床资料现病史患者,男性,67岁,因走路不慎跌倒,头部着地,于14/12/20 就诊于我院急诊科, 头颅 CT示:蛛网膜下腔出血,在急诊科予相关处理后自行回家,后病情加重,神志昏迷,于 14/12/22,11:40 入住 ICU 。患者转入 ICU 时,双侧瞳孔 4/4mm ,对光反应消失, GCS :E 1V 1M 4,T: ℃、HR: 105 次/分、R:26次/分、BP:172/82mmHg 、SpO2 :98% 伴呼吸困难,即予无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。转入 ICU 当晚 22:40 分,患者 GCS :5分,T: ℃、HR:123 次/分、R:28次/分、 BP:144/82mmHg 、SpO2 :90% ,ABG 指示 PH: ,PaO2:, 伴呼吸促,即行气管插管接呼吸机辅助呼,呼吸机为 A/C 模式,VT:401ml ,f26 次/分,FiO2:,PEEP:7cmH2O 。尿少、心率快伴心房颤动、 WBC 升高,遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。转入 ICU 第三天,患者瞳孔 ,对光反应消失,GCS :6分,T: ℃,HR: 104 次/分,R:16次/分,BP:145/98mmHg,SpO2:100% ;呼吸机为 SPONT 模式,VT:412ml , f:18次/分, FiO2:, PEEP:6cmH2O 。复查头颅 CT提示:蛛网膜下腔出血,出血量较前减少。既往史既往有高血压,风湿性心脏病,主动脉瓣、二尖瓣换瓣术,房颤,长期服用华法林, 发病前两天发现脑出血后停药,慢性肾功能不全,否认有其它传染病史、药物过敏史。 4 个人史无烟酒嗜好,生于重庆,未到过疫区,现为退休人员,与子女一起生活,家庭关系和睦。三、疾病介绍疾病概述脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔,称为蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的原因: (1)颅内动脉瘤, 40~60岁好发。(2)动静脉血管畸形, 20~30岁好发。此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约 1/10 的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常突然发生,不分昼夜。蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康,不遗留任何后遗症。症状体征 、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然, 剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状,如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见,严重者呈昏迷状态,甚至出现脑疝而死亡。20%出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显,常在蛛网膜下腔出血后1-2 天内出现。多数病人出血后经对症治疗,病情逐渐稳定,意识情况和生命体征好转,脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后,如未及时适当治疗,部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的 1/3 。 ,占 6%-20 %,提示存在同侧颈内动脉- 后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 20%。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。 ,眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血,发病后 1小时内即可出现,这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量 5 过大时,血液可浸入玻璃体内,引起视力障碍。10%~ 20%可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双