专科个案护理.doc

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省护理学会ICU专科护士培训班
ICU个案研究
罗伊适应模式
在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用
杜丽文
市人民医院
实习医院：省人民医院危重症三区
实习时间：2014年12月至2015年1月
指导教师：银均
目录
前言 P3
临床资料 P3
疾病介绍 P4
罗伊适应模式〔RAM〕简介 P9
本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因 P12
罗伊适应模式的应用 P12
在ICU应用罗伊模式的优点和局限性 P17
总结及建议 P18
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参考文献 P18
前言
蛛网膜下腔出血是指是多种病因所致脑底部或脑及脊髓外表血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，引起相应临床病症中的一种脑卒中现象；是最常见的脑血管病之一，多见于老年群体；老年人蛛网膜下腔出血的部位和脑组织损害的程度不同，严重威胁老年群体的生命平安，需给予高度重视。因此选择该类病例进展个案护理，能较全面的学习和稳固该类疾病的相关知识，对今后的临床工作有较大的指导意义。在本个案中，我会使用Roy适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进展护理。
临床资料
现病史
患者，男性，67岁，因走路不慎跌倒，头部着地，于14/12/20就诊于我院急诊科，头颅CT示：蛛网膜下腔出血，在急诊科予相关处理后自行回家，后病情加重，神志昏迷，于14/12/22,11:40入住ICU。
患者转入ICU时，双侧瞳孔4/4mm，对光反响消失，GCS：E1V1M4，T:℃、HR：105次/分、R：26次/分、BP：172/82mmHg、SpO2：98%伴呼吸困难，即予无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。
转入ICU当晚22:40分，患者GCS：5分，T:℃、HR：123次/分、R：28次/分、BP：144/82mmHg、SpO2：90%，ABG指示PH:，PaO2:,伴呼吸促，即行气管插管接呼吸机辅助呼,呼吸机为A/C模式，VT:401ml，f26次/分，FiO2:,PEEP:7cmH2O。尿少、心率快伴心房颤抖、WBC升高，遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。
转入ICU第三天，，对光反响消失，GCS：6分，T:℃，HR：104次/分，R：16次/分，BP:145/98mmHg,SpO2:100%；呼吸机为SPONT模式，VT：412ml，f：18次/分，FiO2:, PEEP:6cmH2O。复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，出血量较前减少。
既往史
既往有高血压，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣换瓣术，房颤，长期服用华法林，发病前两天发现脑出血后停药，慢性肾功能不全，否认有其它传染病史、药物过敏史。
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个人史
无烟酒嗜好，生于，未到过疫区，现为退休人员，与子女一起生活，家庭关系和睦。
疾病介绍
疾病概述
脑的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血的原因：
〔1〕颅动脉瘤，40～60岁好发。
〔2〕动静脉血管畸形，20～30岁好发。
此外还有高血压动脉硬化、血液病、