营口市基本医疗保险异地就医住院.doc

营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法(征求意见稿)第一章总则第一条为了加强基本医疗保险异地就医管理,根据国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2018〕6号)、省医保局、财政厅《转发国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(辽医保〔2019〕21号)和营口市委办公室、市政府办公室《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见的通知》(营委办发〔2017〕38号)等文件要求,制定本办法。第二条本办法所称的异地就医是指营口地区基本医疗保险参保人员(含城镇职工、城乡居民)通过异地转诊、异地登记和异地急诊在省外、市外基本医疗保险定点医疗机构发生的住院行为。第三条市医疗保障局负责确定具有转诊权限的营口地区定点转诊医疗机构(见附件1)。市卫生健康委负责确定《营口市医疗保险转外就医病种和诊疗项目》(见附件2)、《营口市医疗保险急诊病症范围》(见附件3)。市财政局负责及时划拨异地就医住院所需的医疗保险费用。第四条营口市医疗保障事务中心及其分中心(以下简称医疗保险经办机构)为异地转诊、异地登记和异地急诊确认经办机构,负责全市异地就医住院经办服务和对定点转诊医疗机构的指导与管理工作。第五条要求办理异地转诊住院、异地登记住院人员应分别向医保定点转诊医疗机构和医疗保险经办机构提出申请,并办理就医备案或登记。第六条异地转诊住院、异地登记住院备案到患者就医市(包括地级市和直辖市,海南、西藏备案到省),原则上要选择实行全国联网结算的定点医疗机构,优先选择医疗技术水平和服务能力强的三级公立医院。营口市医疗保障局提供部分省内、国内定点医院供患者异地就医选择(见附件4)。第七条医疗保险经办机构要及时将备案登记信息上传至省平台,普及电话、传真、网络、APP等多种备案及查询方式,为参保人员提供方便。第八条医疗保险经办机构应建立异地就医参保人员备案登记信息库,定期汇总信息,上报医疗保险行政主管部门和上级经办机构。第二章异地转诊住院管理第九条异地转诊住院是指我市无条件诊治的危重症、疑难病症和不能开展的医疗技术项目,需经定点转诊医疗机构转外省、市的就医住院行为。第十条办理异地转诊住院人员所患疾病应符合《营口市医疗保险转外就医病种和诊疗项目》要求,经市定点转诊医疗机构组织不少于3名相关专业副主任医师以上专家会诊确认、报医疗保险经办机构登记备案后方可转出。因病情危急等特殊情况可经定点转诊医疗机构同意先行转出,原则上在异地就医住院出院前(结算前)补办登记备案,同时提交补办说明,以便及时联网结算。第十一条市定点转诊医疗机构要指定部门负责办理异地转诊住院工作,及时填写《营口市跨省市异地就医登记备案表》(见附件5),向申请人履行告知义务,将会诊意见通过医保信息系统上传至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构要及时完成登记备案。第十二条若异地转诊住院人员需再次转院,由首次异地就医住院医院提出转诊意见;离开备案就医市(省)的,应在二次转入医院出院前(结算前)向我市原转出定点转诊医疗机构办理二次备案,同时提交首次异地就医住院医院提出的转诊意见,以便及时联网结算。第三章异地登记住院管理第十三条异地登记住院是指应参保人个人要求,经医疗保险经办机构同意后转往外省、市医保定点医院的就医住院行为。第十四条异地登记住院由个人向医疗保险经办机构提出申请,提交基本医疗保险定点医疗机构出具的疾病诊断证明材料,经登记后即可转出。第十五条医疗保险经办机构对个人提出的异地登记住院申请要做到工作时间内即时受理,填写《营口市跨省市异地就医登记备案表》,向申请人履行告知义务,将相关信息纳入转外人员信息库。第十六条异地登记住院实行一次一登记,从办理登记到就医住院最长有效期限为30天(精神类疾病60天)。住院时间过长(精神类疾病超过60天、传染病超过30天、其他疾病超过15天)应办理延续登记。参保患者未按规定办理备案登记、超登记有效期限或住院时间过长未办理延续登记所发生的医疗费用不予结算。第四章异地急诊住院管理第十七条异地急诊住院是指参保人员离开我市或异地安置人员离开居住地,突发疾病的异地急诊就医行为。第十八条异地急诊就医住院应符合急诊发病过程和营口市医疗保险急诊病症范围,由医疗保险经办机构组织鉴定确定。第十九条异地急诊就医住院需转院的按照本办法第十条规定办理。第五章医疗费用结算第二十条异地就医住院能够通过全台直接结算的,执行就医地规定的支付范围(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)和我市的支付政策,由就医地定点医疗机构垫付医保基金支付的费用,参保患者只承担个人应支付的费用。不能通过全台直接结算的,由参保患者垫付全部医疗费用,回医疗保险经办机构手工结算